2 基本信息
《子宫平滑肌瘤临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年6月30日《卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕111号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕111号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。现印发给你们,供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二○○九年六月三十日
4 临床路径全文
4.1 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1. 病史:月经紊乱等;
2. 体征:子宫增大、质硬;
3. 辅助检查:超声检查(必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查)。
4.1.3 (三)治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
(3)有压迫症状;
(4)可疑恶变。
3. 术前检查齐全;
4. 征得患者和家属的同意。
4.1.4 (四)临床路径标准住院日为≤11 天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10:D25子宫平滑肌瘤疾病编码;
2. 当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备3天,必须的检查项目。
2. 尿常规;
6. 心电图;
7. 胸部X光片;
9. 宫颈刮片(有条件可选择TCT或CCT);
11. 其他根据病情需要而定(如血清CA125、hCG等)。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)应用预防性抗菌药物;
2. 预防性用药时间为术前30分钟;
3. 手术超时3小时加用一次抗菌药物;
4. 术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第 2-4天。
1. 麻醉方式:请麻醉科医师会诊,腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉,
必要时全麻;
2.术中用药:止血药物和其他必需用药;
3.输血:必要时;
4.1.9 (九)术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的项目:血常规、尿常规;
2.术后用药;
4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
3. 切口愈合良好。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
2.其他意外情况需进一步明确诊断,导致术前住院时间延长。
3.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察,导致住院时间延长。
4.2 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单
行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日 ≤11天
时间 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备,连续3天 | □上级医师查房及病程记录 □继续术前准备 | □三级医师检诊 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱,并提交手术通知单 □完成术前小结 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道冲洗 临时医嘱: □妇科检查 □尿常规 □便常规 □感染性疾病筛查 □心电图 □胸部X光片 | 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道上药 | 术前医嘱: □明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术 □术晨禁食水 □术区备皮 □静脉取血 □交叉备血 □抗菌药物皮试 □生理盐水10ml,皮试用 □肠道准备 □留置尿管(术晨) □阴道擦洗(术晨) | ||||||
主 要 护 理 工 作 | □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 | □静脉抽血 | □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □晚餐少量进食后禁食水 □肠道准备 □提醒患者术晨禁食水 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |
时间 | 住院第2-4日(手术当日) | 住院第3-5日(术后第1日) | 住院第4-6日(术后第2日) | ||||||
主要诊疗工作 | □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后病程记录 □术后查房 | □医师查房及病程记录 □必要时复查血、尿常规及电解质 | □医师查房及病程记录 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □按子宫全切除术后护理 □Ⅰ级护理 □禁食水 临时医嘱: □留置尿管 □如留置引流管,接袋计量 □记录24小时出入量 □抗菌药物治疗 □补液 □止血药物(必要时) | 长期医嘱: □Ⅰ级护理 □流食 □留置尿管接无菌引流袋 □抗菌药物治疗 □补液 临时医嘱: □血、尿常规检查(术后1-3天内完成) □必要时查电解质 □静脉取血 □止血药物(必要时) □拔除尿管(留置24小时者) | 长期医嘱: □Ⅰ级护理 □半流食 □会阴擦洗 □抗菌药物治疗 □必要时补液 临时医嘱: □拔除尿管(留置48小时者) | ||||||
主 要 护 理 工 作 | □嘱患者术晨禁食水 □协助患者做好术前准备 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后6小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 | □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 | □叩背及术后呼吸锻炼 □术后饮食指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |