5 适应证
1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。
2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。
3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。
6 禁忌证
1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。
2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。
3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。
8 手术步骤
1.体位 俯卧位,头转向一侧,躯干两侧用枕垫高,以利呼吸。呼吸不好的病人,也可采用侧卧位。
3.定位 病变椎体的椎板为融合中心,需精确定位。常用的定位法有:
⑴如脊椎有后突畸形,棘突后凸最明显的椎体多为病椎。对照x线片,即可数出需融合的椎板。
⑵畸形不明显的,可于手术当日按体表标志,用美蓝注射法确定病椎。即在消毒局部皮肤后,插一普通针头至病区的棘突或椎板上,摄x线侧位片,测定针头所在的棘突或椎板属于哪个椎体,然后注入美兰0.2ml。手术显露时,可按有美蓝染色的棘突或椎板,并对照x线片定位。
4.凿毛椎板 先将预定融合的棘突自其根部剪断,骨片保留备植骨用[图1 ⑶]。用骨凿自棘突根部的皮质骨下开始,将两侧椎板的皮质骨向两侧作片状劈开,直至关节突附近,但不要凿下。将骨瓣向两侧翻开,形成一条骨槽[图1 ⑷]。用凿时斜面朝下,直面朝上,轻轻捶敲,以免凿深损伤脊髓。亦可用娥眉凿凿成长鱼鳞样骨片翻开,上下重叠。
5.植骨 将取自髂骨的骨片及剪下的棘突,清除软组织,剪成小条状骨,均匀铺在椎板的粗糙面上[图1 ⑸]。植骨量不宜太少,以免日后发生折断。特别在活动多,张应力大的颈椎、腰椎、颈胸段及胸腰段,植骨量更要大一些。再用纱布盖上,用凿柄轻轻将植骨条捶紧,使之密切接触,然后将纱布揭除,分层缝合。