2 基本信息
《直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径(2012年版)》由卫生部于2012年9月12日《关于印发直肠癌低位前切除手术等4个临床路径的通知》(卫办医政发〔2012〕116号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2012〕116号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
2010年至2012年,温家宝总理连续3年在《政府工作报告》中提出,开展提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作,将儿童白血病、先天性心脏病、重性精神病、艾滋病机会感染、尿毒症、结肠癌、直肠癌等20种重大疾病纳入保障和救助试点范围。
按照深化医药卫生体制改革有关工作安排,为保障提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作顺利推进,我部组织有关专家,在总结临床路径管理试点工作经验的基础上,结合我国医疗实际,研究制定了直肠癌低位前切除手术、直肠癌腹会阴联合切除手术、直肠癌化疗和直肠癌放射治疗等4个临床路径。现印发给你们,请从卫生部网站(医政管理栏目)下载相关临床路径。
请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际,在我部制定的临床路径原则内,指导辖区内有关医院细化各相关病种的临床路径,并在开展重大疾病医疗保障和救助试点工作中实施。请及时总结直肠癌等重大疾病医疗救治工作经验,将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 陈海勇、胡瑞荣、焦雅辉
电 话:010-68792413、68792840
邮 箱:mohyzsylc@163.com
卫生部办公厅
2012年9月12日
4 临床路径全文
4.1 一、直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
1.第一诊断为直肠癌(ICD-10:C20),行直肠癌腹会阴联合切除手术(ICD-9-CM-3:48.49或48.65)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010年)》等。
1.症状:便血,脓血便,排便习惯改变,里急后重,下腹坠痛等。
2.体格检查:
(1)一般情况评价:体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大;
(2)腹部检查:是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音;
(3)直肠指检:明确肿瘤位于直肠壁的位置,下极距肛缘的距离;占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型(隆起、溃疡、浸润),基底部活动度及与周围脏器的关系,了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。
3.实验室检查:粪常规+粪潜血;血清肿瘤标记物CEA和CA19-9,必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查:术前肿瘤定性及TNM分期,指导选择正确的术式。
(1)结肠镜取活检,病理检查明确肿瘤组织类型(腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)和分化程度(高、中、低);排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置(低位、中位、高位)。
(2)术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系,或行直肠腔内超声内镜,诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断:必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理,并请相关科室会诊。
(1)其他常见的结直肠疾病:胃肠道间质瘤(GIST)、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等;
(2)腹腔其他脏器疾病累及直肠:妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010年)》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版(2011年)》等。
2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
3.术前临床分期为cT3,或cN+的患者可接受术前放化疗(参考放疗临床路径)。
4.1.4 (四)临床路径标准住院日19-21天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
2.可R0切除的低位直肠癌(Ⅰ期、部分Ⅱ和III期)。
4.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪便常规+粪潜血;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖,血清肿瘤标志物,血型,感染性疾病筛查,心电图检查;
(3)结肠镜;
(2)疑似膀胱或尿道受累者应行膀胱镜检查;疑似阴道受累者应行阴道镜检查,必要时取组织活检。
3.肠道准备。
(1)无肠梗阻病例:于术前12-24小时开始口服泻药,2-3小时内服完。
(2)不完全性肠梗阻病例:于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。
4.签署手术及其他相关同意书。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑。
预防性应用抗菌药物:术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药,手术超过3小时可再给第二剂。
4.1.8 (八)手术日为入院第4天。
2.手术方式:直肠癌低位前切除术。
5.输血:根据术中情况而定。
6.病理:术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检;术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010年)》中病理评估的要求。
7.高危病人,如术前行新辅助放疗和化疗等,可行预防性回肠造口。
4.1.9 (九)入院后第5-18天(术后1-14天)治疗。
2.术后排气后即可进食流质或半流质。
4.术后第1天、3天、5天和10天复查血常规、电解质等,根据检查结果调整抗菌药物和肠外营养治疗。
5.术后第7-10天腹部切口拆线;术后第14天会阴伤口拆线。
4.1.10 (十)出院标准。
2.体温正常,腹部检查无阳性体征,相关实验室检查基 本正常。
3.切口Ⅱ/甲愈合。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
2.对于完全肠梗阻患者,可一期行乙状结肠双腔造口术,缓解梗阻症状后可行新辅助放化疗。
4.医生认为的变异原因。
4.1.12 (十二)费用参考标准:3-6万元。
4.2 二、直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径表单
适用对象:第一诊断为直肠癌(ICD-10:C20)
行直肠癌腹会阴联合切除手术(ICD-9-CM-3:48.49或48.65)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:19-21天
时间 | 住院第1天(术前3天) | 住院第2天(术前2天) | 住院第3天(术前1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史、体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师查房,完成查房记录 | □ 三级医师查房 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 完成必要相关科室会诊 | □ 向患者及家属交待病情,明确告知围手术期治疗中可能出现的意外和危险 □ 签署手术及麻醉同意书、委托书、自费药品协议书、输血同意书 □ 完成术前准备 □ 完成手术医嘱及术前小结 □ 通知手术室拟定手术时间 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 2级护理 □ 半流质、或无渣流质、或禁食水 □ 口服抗菌药物 □ 继续合并症治疗用药 □ 临时医嘱:(如门诊未查) □ 血Rt和凝血功能、尿Rt、粪Rt+OB;肝肾功能、电解质、糖及CEA;;感染疾病筛查 | 长期医嘱: □ 2级护理 □ 半流质、或无渣流质、或禁食水 □ 口服抗菌药物 □ 继续合并症治疗用药 □ 新制定的治疗方案 | 长期医嘱: □ 2级护理 □ 半流质、或无渣流质、或禁食水 □ 口服抗菌药物 □ 继续合并症治疗用药 临时医嘱: □ 备皮 □ 睡前安定 10mg im □ 准备术中特殊器械及材料 □ 抗菌药物皮试 □ 乙状结肠造口定位 |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 | □ 心理护理 | □ 术前宣教(提醒患者术前禁食水) □ 术前准备 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 (手术日) | 住院第5-6天 (术后第1-2天) | 住院第7-8天 (术后第3-4天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术(包括手术安全核对) □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向病人及家属交待术中情况及术后注意事项 | □ 上级医师查房:观察切口及出入量(特别注意尿量和引流)情况、以及造口情况、根据各项检查结果评价重要脏器功能,提出诊治意见 □ 乙状结肠指诊促进排气 □ 记录每日病程和上级医师查房意见 | □ 记录每日病程 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 全麻下经腹直肠癌根治术后护理常规 □ 1级护理 □ 禁食水 □ 心电监护、吸氧、尿管长期开放 □ 记出入量,注意引流情况 □ 预防性应用抗菌药物 □ 抑酸、化痰和镇痛治疗 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 雾化吸入 临时医嘱: □ 试饮水 □ 乙状结肠造口指诊 | 长期医嘱: □ 酌情进流质 □ 根据病情停用心电监护和吸氧 □ 尿管q4h开放 □ 根据病情停用预防性抗菌药物治疗 临时医嘱: |
主要 护理 工作 | □ 定时巡视病房 □ 术后生活护理 | □ 术后生活护理 □ 拍背排痰 | □ 术后生活护理 □ 指导排尿 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第9-10天 (术后第5-6天) | 住院第11-12天 (术后第7-8天) | 住院第13-14天 (术后第9-10天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 男性患者可拔出尿管 □ 更换乙状结肠造口袋 | □ 向家属交待病理结果及放化疗方案,家属签字 □ 对以上如实记录病程 | □ 上级医师查房 □ 询问进食情况 □ 询问排尿和排粪情况 □ 观察腹部情况 □ 更换乙状结肠造口袋 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 2级护理 □ 半流食 □ 停用相关治疗 □ 男性患者停导尿管 临时医嘱: □ 乙状结肠造口护理 | 长期医嘱: 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 3级护理 □ 普通饮食 临时医嘱: |
主要 护理 工作 | □ 术后生活护理,注意进食情况 | □ 术后生活护理 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第14-16天 (术后第10-12天) | 住院第16-18天 (术后第12-14天) | 住院第19-21天 (术后第15-17天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问患者进食和排粪情况 □ 女性患者拔出尿管 | □ 上级医师查房 □ 询问进食情况 □ 询问排尿和排粪情况 □ 向患者及家属交代病情 □ 更换乙状结肠造口袋 | □ 完成出院记录、病案首页、出院证明等书写 |
重 点 医 嘱 | □ 女性患者停尿管 | 长期医嘱: □ 3级护理 □ 普通饮食 临时医嘱: □ 乙状结肠造口护理 | 出院医嘱: □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 协助患者办理出院手术术术续 □ 出院指导,重点出院后用药方法 | ||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |