2 基本信息
《张力性气胸临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、张力性气胸临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为张力性气胸(ICD-10:J93.001)
行胸腔闭式引流术(ICD-9-CM-3:34.04)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.可有外伤病史或剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等诱发因素。
2.极度呼吸困难,明显发绀。
3.查体可见伤侧胸部饱满,叩诊呈过清音,气管及心尖搏动向健侧移位。气体进入胸壁软组织,产生胸部、颈部及头面部皮下气肿。听诊患侧呼吸音减弱或消失。
4.有条件者可行胸部X线检查,确定有无肺压缩,无条件者或病情危重者,可行诊断性穿刺。于伤侧锁骨中线第2肋间穿刺,有高压气体排出即可明确诊断。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:J93.001张力性气胸疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入此路径。
4.1.4 (四)标准住院日。
标准住院日为6-10天。
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图。
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
怀疑有严重的肺裂伤或支气管断裂情况者应行胸部CT及纤支镜检查。
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)制定。预防性用药时机为术前半小时-1小时(万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间,应在术前1-2小时开始给药);手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验
4.1.8 (八)手术日。
手术日为入院当天。
2.手术方式:胸腔闭式引流术。
3.术中用药:局部麻醉药。
4.1.9 (九)术后恢复5-9天。
2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.10 (十)出院标准。
3. 复查化验结果无明显异常,胸片示肺复张良好等。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.患者伴有可能影响治疗的合并疾病,需要进行相关的诊断和治疗。
4.2 二、张力性气胸临床路径表单
适用对象:第一诊断为张力性气胸(ICD-10:J93.001);行胸腔闭式引流术(ICD-9-CM-3:34.04)
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日6-10天
时间 | 住院第1天 (手术日) | 住院第2天 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 主管医师查房、确定诊断 □ 向患者家属告病重或病危(酌情) □ 行胸腔闭式引流术 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 根据病情安排胸部CT和/或纤支镜检查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 心电监护 □ 吸氧 □ 使用镇痛药物 □ 视病情通知病重或病危 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血气分析 □ 局麻下行胸腔闭式引流术 | 长期医嘱: □ 胸外科护理常规 □ 一级护理 □ 吸氧 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 镇痛祛痰药物的使用 临时医嘱: □ 胸部CT和/或纤支镜检查 □ 其他医嘱 |
护理 工作 | □ 入院宣教(环境、设施、人员等) □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 |
□无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||
医生 签名 |
时间 | 住院第3-5天 | 住院第6日至出院日 |
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 根据患者恢复情况、胸部CT及纤支镜检查结果确定有无肺部及支气管严重损伤,确定是否需要开胸或胸腔镜手术。 □ 并发症治疗 □ 对症支持治疗 □ 完成病情记录 | □ 上级医师查房 □ 根据患者情况决定出院时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 拆线:术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 抗菌药物的使用(必要时) □ 其他医嘱 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 普食 □ 二级护理 临时医嘱: □ 复查:术后一月门诊复查 □ 门诊或当地医院拆线 |
护理 工作 | □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 | |
□无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||
医生 签名 |