2 基本信息
《原发性醛固酮增多症临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、原发性醛固酮增多症临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象:
第一诊断肾上腺肿物(ICD-10,E27.8)、低钾血症(E87.601)和高血压(E10和E15.9),为明确病因和决定治疗方案。
4.1.2 (二)诊断依据:
根据(原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 中华内分泌代谢杂志, 2016),《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
筛查对象:
(1)持续性BP>160/100mmHg、难治性高血压(联合使用3种降压药物,其中包括利尿剂,BP>140/90mmHg或联合使用4种及以上降压药物,BP<140/90mmHg);
(4)早发性高血压家族史或早发(小于40岁)脑血管意外家族史的高血压患者;
注意事项:
1、筛查前准备
(1)尽量将血钾纠正至正常范围;
(2)维持正常钠盐摄入;
(3)停用对ARR影响较大药物至少4周:包括醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂,ACEI、ARB、CCB及甘草提炼物;
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据:
根据(原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 中华内分泌代谢杂志, 2016),《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.明确病因;
2.治疗原则:治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗,而特醛症及糖皮质激素可抑制性原醛症首选药物治疗。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速,转移较早,应尽早切除原发肿瘤。如已有局部转移,应尽可能切除原发病灶和转移灶。术后患者必须定期随访。药物治疗患者,需定期复查肾功能、电解质,并检测血压,根据血钾、血压等指标调整药物剂量。
4.1.4 (四)临床路径标准住院日为小于等于
21天
4.1.5 (五)进入路径标准:
1. 第一诊断必须符合肾上腺肿物、低钾血症或高血压疾病编码。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊。
4.处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院后的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血、尿、粪便常规+潜血检查;
(2)血肝、肾功能、血脂、电解质、血糖、心肌酶、相关免疫指标;
(5)24小时尿钾、钠定量
2) 尿间羟肾上腺素类似物,尿VMA、24小时尿钾、尿17羟类固醇
4) 血皮质醇和血ACTH节律水平
5) 性激素水平
6) 大小剂量地塞米松抑制试验测定血皮质醇、24小时尿游离皮质醇水平变化
(7)确诊试验如生理盐水输注试验、卡托普利试验、口服高钠饮食或氟氢可的松试验。
(8)完善肾上腺影像学检查(肾上腺CT平扫及增强-门诊未完成时),双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)必要时进一步行双侧肾上腺静脉取血。
4.1.7 (七)根据患者病情可选择的检查项目
1.肺功能
2. 胸部CT、垂体MRI、PET扫描、DXA
3. 除外MEN的检查:甲状旁腺激素(PTH)、降钙素、胃泌素、胰岛素及泌乳素垂体其他相关激素的检查
4.1.8 (八)选择用药:
2.根据并发症有无,进行相关治疗;
4.1.9 (九)出院标准:
1.病因评定完成
3.已存在的并发症和/或合并症得到控制。
4.1.10 (十)出院指导:
1. 介绍住院期间及出院时的各项指标以及并发症、合并症状况。
3.明确出院后门诊复查时间、项目。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析:
1.入院经相关检查诊断明确后,可根据诊断转入库欣综合征、嗜铬细胞瘤等临床路径。
2.有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、住院费用增加。
3.不能耐受手术的患者,可能需要病灶的放疗和/或化疗,导致住院时间延长、住院费用增加。
4.若出现化验结果和临床情况不符合时,需重复检查,导致住院时间延长、住院费用增加。
5.若合并MEN,则根据受累腺体的情况决定手术治疗的先后顺序,导致住院时间延长、住院费用增加。
4.2 二、原发性醛固酮增多症临床路径表单
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:21天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-10天 | 住院第11-19天 | 出院或转科日 | ||||||||
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 | □ 上级医师查房 □ 确定评估方案 □ 观察并记录病情变化 | □ 上级医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 评估是否具有出院或转科治疗指征 | □ 完成出院总结等病历记录 □ 告知患者及家属转科或出院 □ 向患者及家属交代病情 □ 预约门诊复诊 | ||||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 护理常规:内科 □ 护理级别:一/二级护理 □ 普食 □ 合并症治疗 □ 监护 临时医嘱: □ 血、尿、粪便常规+潜血检查 □ 肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、糖化血红蛋白、相关免疫指标 □ 24小时尿钾、钠 | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱: □ 血立卧位RAAS水平 □ 尿间羟肾上腺素类似物,或尿VMA(血压高者)、, 24小时尿钾、尿17羟类固醇 □ 血皮质醇和ACTH节律 □ 性激素水平 | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱: □ 并发症的相关处理 □ 根据病情补充必要治疗 | 出院或转科医嘱: □ 继续患者的基础用药 □ 转科手术 | ||||||||
护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 观察病情变化 | □ 病情观察 | □病情观察 | □ 协助完成出院或转科事宜 | ||||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||||
护士 签名 | 白 班 | 小 夜 班 | 大 夜 班 | 白 班 | 小 夜 班 | 大 夜 班 | 白 班 | 小 夜 班 | 大 夜 班 | 白 班 | 小 夜 班 | 大 夜 班 |
签名 |