2 基本信息
《原发性脊柱侧凸康复临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、原发性脊柱侧凸康复临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)
4.1.2.1 1、症状
(1)多见于儿童,青少年,女性较多。
(2)脊柱畸形
(3)心肺功能
4.1.2.2 2、体征
(2)触诊可见某些节段棘突偏离颈部棘突至臀沟连线
4.1.2.3 3、影像学检查:
4.1.3 (三)康复评定。
分别于入院后1-3天进行初期康复评定,入院后7-8天进行中期康复评定,出院前进行末期康复评定,
3.肌力评定
4.步行能力评定
5.心肺功能评定
7.社会参与能力评定
4.1.4 (四)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学》(第五版,人民卫生出版社)
1.运动疗法:包括矫正体操、不对称爬行、肌力不平衡的矫正训练、姿势训练、矫形器内体操、改善呼吸运动的训练。
2.侧方表面电刺激疗法
3.牵引治疗
4.矫形器治疗
5.物理因子治疗
6.作业治疗
4.1.5 (五)标准住院日为10-14天。
4.1.6 (六)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:M41.1
2.如患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.7 (七)住院期间的检查项目。
4.1.7.1 1.必需的检查项目
(5)骨科X线检查:站立位脊柱全长正侧位像、卧位左右弯曲像、骨盆正位像、全脊柱动力位片(过伸过屈,左侧屈右侧屈)、双下肢X片;
4.1.7.2 2.根据患者病情进行的检查项目
(2)MRI检查;
(3)脊髓造影及造影后CT检查;
4.1.8 (八)出院标准。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1. 原发性脊柱侧弯病情严重,康复治疗无效,需转入其他专科治疗。
2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。
3. 住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。
4. 既往合并有其他系统疾病,原发性脊柱侧弯可能导致既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。
4.2 二、原发性脊柱侧弯康复临床路径执行表单
适用对象:第一诊断为原发性脊柱侧弯(ICD-10:M41.1 )
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 必要时请相关科室会诊 | □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等,确定治疗方案 □ 根据患者情况,行物理因子治疗 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 心电图 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 物理因子治疗 □ 运动疗法 临时医嘱: □ 请相关科室会诊 □ 请矫形器工程师会诊 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 物理因子治疗 □ 运动疗法 临时医嘱: |
护理工作 | □体位摆放 □入院宣教及护理评定 □ | □ 宣教 □ 观察病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 宣教 □ 正确执行医嘱 □ 观察治疗后反应 |
□无□有,原因: | □无□有,原因: | □无□有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4-8天 | 住院第9-13天 (出院前日) | 住院第10-14天 (出院日) | |
诊 疗 工 作 | □ 完成病程 | □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 指导出院后康复训练方法,向患者交代出院后的注意事项,如:日常生活中注意保护腰椎,避免引发腰痛复发的因素,返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 □ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □患者办理出院手续,出院 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 既往基础用药 □ 物理因子治疗 □ 运动疗法 □ 矫形器应用 临时医嘱: □ 根据病情需要下达 | 长期医嘱: □康复医学科护理常规 □二级护理 □基础疾病用药 □依据病情下达 出院医嘱: □ 出院医嘱 □ 明日出院 □ 2周后门诊复查 □ 如有不适,随时来诊 | 出院医嘱: □通知出院 | |
护理工作 | □ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院康复指导 | □出院家庭护理指导 □康复护理指导 □告知复诊时间和地点 | |
□无□有,原因: | □无□有,原因: | □无□有,原因: | ||
护士 签名 | ||||
签名 | ||||