6 概述
在20世纪初即有人尝试用外科手术处理因静脉功能不全所致的ED。1902年Wooten提出结扎阴茎背深静脉治疗静脉性ED。以后有许多学者强调了静脉引流对ED发生的重要性。直到1905年Wespes介绍了阴茎海绵体造影及海绵体测压后,外科手术才广泛开展起来。但由于静脉性ED的发生机制尚未完全明了,手术的远期疗效不佳,近年来该类手术有逐渐减少的趋势。
6.1 阴茎静脉引流的三个系统
浅静脉系统,位于Colles筋膜和Buck筋膜之间,回流至大隐静脉。中间静脉系统(背深静脉和环静脉),一部分开始于引流阴茎头的多根小静脉,汇成一支或数支背深静脉,然后汇入前列腺周围静脉丛;另一部分由起源于尿道海绵体近腹侧面和阴茎海绵体外侧面及背侧面的微小导静脉,汇合成旋静脉沿阴茎头外侧前行,也通过总导管回流入背深静脉。深静脉系统(海绵体静脉和脚静脉),引流阴茎近侧1/3的导静脉,汇成一条或两条位于中隔的海绵体静脉,回流至走行于尿道球和阴茎脚之间的阴部内静脉;另外还有几条小的脚静脉汇入阴部内静脉(图7.8.5.2.1-0-1)。根据静脉漏性ED灌注性海绵体造影所见,显影频率最高的是阴茎背深静脉和近端静脉(海绵体静脉和脚静脉),两者不相上下。其次是球海绵体及阴茎头(海绵体间漏)。静脉漏可单独出现在一个系统,亦可出现在两个系统,极少数为三个系统同时受累。但应注意,勃起功能正常者亦可有20%静脉显影,尤其是人为加压的灌注性海绵体造影。因此近年来有学者提倡行药物性海绵体造影,认为其与生理状态更加吻合。
6.2 静脉性ED的诊断依据
1.海绵体注射罂粟碱60mg后30min,阴茎不勃起或稍胀大,或虽充分勃起,但持续时间甚短。
4.灌注性海绵体造影,在80~120ml/s流速下阴茎不能勃起。增加灌注速度诱发阴茎勃起后,造影剂迅速充盈有病变的静脉。或者行药物性阴茎海绵体造影,阴茎勃起后造影剂迅速充盈有病变的静脉。
静脉性ED的治疗是结扎功能不全的静脉。静脉结扎有多种术式,如阴茎背深静脉结扎术、海绵体松解术、阴茎脚结扎术、海绵体静脉结扎术和髂内静脉结扎术等,以前三种较为常用。
11 手术步骤
1.切口 耻骨下横切口,长约3cm,切开皮肤、皮下,结扎所有背浅静脉(图7.8.5.2.1-2)。
2.显露及结扎背深静脉 纵行切开Buck筋膜,即可显露位于中线的血管神经束,一般背深静脉较粗大,易于辨认,其两侧可见阴茎背动脉及背神经(图7.8.5.2.1-3)。剪断阴茎悬韧带,仔细向远端游离背深静脉2~3cm,结扎所有属支。结扎背深静脉并切除2~3cm。如有2支背深静脉,应一并结扎(图7.8.5.2.1-4)。结扎前后,可向海绵体内注入亚甲蓝(2ml亚甲蓝加50~100ml等渗盐水),以判明结扎是否彻底。
3.缝合切口 将切开的Buck筋膜用细丝线间断缝合,防止阴茎体与皮肤粘连。缝合皮下及皮肤(图7.8.5.2.1-5)。切口稍加压包扎。