2 基本信息
《眼眶爆裂性骨折临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年4月19日《国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕401号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕401号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织制定了阿尔茨海默病等24个病种的临床路径(名单附后),供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站(网址:http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/) 发布,请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载,并指导医疗机构结合实际,制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。
国家卫生计生委办公厅
2016年4月19日
4 临床路径全文
4.1 一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为眼眶爆裂性骨折(ICD-10: H02.4,Q10.10),行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年),《眼科临床指南(PPP)》(美国眼科学会编,中华医学会眼科学分会编译,人民卫生出版社,2013年)
1. 较明确的外伤史。
2. 患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。
3. 骨折发生早期,患者因眼眶组织血肿和水肿,可表现为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。
4. CT显示:
(1)眶底骨折,软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或疝入到上颌窦;
5. 鉴别诊断:
(1)因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂;
(2)复合性眼眶骨折。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年)和《眼科手术学—理论与实践》(George L Spaeth著,谢立信译,人民卫生出版社,2005年)
1.药物治疗:适用于CT扫描显示眼外肌不明显嵌顿,眶壁骨折和缺损较小,眼球内陷不明显的患者。
2.手术治疗:大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外伤后2~3周内实施的手术为早期手术,4周以后为晚期手术,推荐早期手术。手术适应证:1.视觉障碍性复视持续存在;2.被动牵拉试验阳性,CT扫描显示软组织和(或)眼外肌嵌顿或疝出;3.大于2mm的眼球内陷或眼球位移。
3.合并眼外伤的患者,先进行眼外伤处理,待眼球状态稳定后再行眼眶骨折修复术。
4.1.4 (四)标准住院日为5-7天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码(ICD-10: H02.4,Q10.10)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能,肾功能,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
2.眼部专科检查:
(5)被动牵拉试验;
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,结合患者病情合理使用抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式:全麻。
2.手术内固定物:钛网、钛钉、多孔聚乙烯、可吸收网,羟基磷灰石材料、生物胶、人工骨膜等。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.术中根据患者病情可使用内窥镜系统、导航系统、或内镜导航系统。
4.1.9 (九)术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目:
(4)眼球位置;
2.术后用药:
(1)按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,结合患者病情合理使用抗菌药物;
(2)糖皮质激素类1-2天。
4.1.10 (十)出院标准。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术前实验室检查异常,需要复查相关检查,导致住院时间延长。
2.有影响手术的合并症,如眶尖综合征、眶上裂综合征、眶内水肿、结膜水肿、结膜脱垂和下睑内翻、外翻、退缩等,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、临床路径表单
适用对象:第一诊断为眼眶爆裂性骨折(ICD-10:H02.4,Q10.10),行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:5-7天
时间 | 住院第1天 | 住院第1-2天 | 住院第2-3天(手术日) | |||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检行术前讨论,确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签手术知情同意书 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 | |||||
重 点 医 嘱 | □ 眼科一级护理 □ 普通饮食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 超声心动图(必要时) | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 临时医嘱: 术前医嘱: □ 常规准备明日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修复术(植入材料消毒,计算机辅助手术设计) □ 术前禁食、禁水 | 长期医嘱: □ 眼科术后一级护理 □ 普通饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱: □ 伤口物理降温 □ 光感监测 | |||||
主 要 护 理 工 作 | □ 入院护理评估 □ 执行医嘱 □ 完成护理记录单书写 | □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 术前心理与生活护理 □ 健康宣教:术前术中注意事项 □ 执行手术前医嘱 □ 完成术前护理记录单书写 | □ 观察生命体征变化 □ 伤口渗出 □ 监测术眼光感 □ 健康宣教:术后注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 执行术后医嘱 □ 完成手术当日护理记录单书写 □ 观察动态病情变化,执行医嘱 | |||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |||||
护士 签名 |
签名 |
时间 | 住院3-5天 (术后第1-2天) | 住院5-6天 (术后第3天) | 住院7天 (术后第4天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症,观察切口愈合情况,明确是否出院 □ 住院医师完成常规病历书写 | □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科术后二级护理 □ 普通饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱: □ 术眼常规换药 □ 术眼绷带包扎或伤口物理降温 | 长期医嘱: □ 眼科术后二级护理 □ 普通饮食 □ 抗菌素滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱: □ 术眼常规换药 | 出院医嘱: □ 出院带药 术眼润眼凝胶涂眼 □ 术后复诊 |
主要 护理 工作 | □ 执行术后长短期医嘱 □ 健康宣教:手术后相关注意事项,介绍有关患者康复锻炼方法(眼肌训练方法) □ 术后用药知识宣教 □ 监测患者生命体征变化、观察术眼:视力、眼球运动、复视、下睑位置和形态、肿胀程度 □ 执行医嘱,落实护理措施 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后护理记录单 | □ 执行术后长短期医嘱 □ 监测患者生命体征变化、观察术眼:视力、眼球运动、复视、下睑位置和形态、肿胀程度 □ 执行医嘱,落实护理措施 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后护理记录单 | □ 出院指导及注意事项 □ 执行医嘱、完成出院护理记录单 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 |
医师签名 |