2 基本信息
《亚急性脊髓联合变性临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、亚急性脊髓联合变性临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为亚急性脊髓联合变性(ICD-10:E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*),即维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病,病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经,偶可累及视神经及大脑白质。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:亚急性或慢性起病,出现脊髓侧索、后索及周围神经损害症状和体征,部分患者出现视神经或大脑功能损害表现,可伴有贫血或消化道症状等。常有萎缩性胃炎、大量饮酒或素食等病史。
2.辅助检查:
(1)实验室检查:全血细胞计数减少,平均红细胞体积增大、平均血红蛋白含量增高。血清维生素B12和/或叶酸水平多数降低,脑脊液蛋白轻度增高/正常。
(2)脊髓MRI检查:颈胸段脊髓后索长条状T1长T2异常信号,增强扫描无强化。慢性阶段MRI表现可正常。
(3)神经电生理检查:肌电图检查显示神经传导速度减慢,神经波幅和/或降低。体感诱发电位(SEP)检查提示中枢性损害。运动诱发电位(MEP)检查可显示中枢运动传导异常。视觉诱发电位(VEP)检测可有视神经受损改变。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.补充维生素B12治疗:根据病情或病因选择肌肉注射或口服治疗。
2.叶酸治疗:叶酸缺乏患者予以叶酸,但不宜单独使用,以免病情加重。
4.原发疾病治疗,饮食习惯调整,戒酒。
5.对症治疗:痛性感觉异常患者可予卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠;肢体痉挛或肌张力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮;有精神症状患者可予抗精神病药物。
6.康复治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为8~14日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亚急性联合变性疾病编码。
2.有其他疾病,但住院期间无需特殊处理(检查和治疗),不影响第一诊断临床路径流程实施。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(3)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);
(5)脊髓MRI。
(3)神经电生理检查:肌肉电图、、MEP、VEP、BAEP;
4.1.7 (七)选择用药。
6.抗精神病药物。
4.1.8 (八)出院标准。
1.诊断明确,病情稳定。
2.无需要住院治疗的并发症。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
住院期间病情加重,或出现并发症,导致住院时间延长和住院费用增加。
4.2 二、亚急性脊髓联合变性临床路径表单
适用对象:第一诊断为亚急性脊髓联合变性(ICD-10:E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:8–14日
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完善病历 □ 医患沟通,交待病情 | □ 必要时请相关科室会诊 □ 记录会诊意见 | □ 必要时相关科室会诊 □ 必要时康复治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血清叶酸、维生素B12、内因子抗体、X线胸片、心电图 □ 根据病情选择:MRI,肌电图、体感诱发电位、神经传导检查 □ 营养科会诊 □ 请消化科会诊 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ 必要时行腰穿、骨穿 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 第4–6天 | 第7–13天 | 第8–14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 三级医生查房 □ 必要时相关科室会诊 □ 必要时康复治疗 | □ 通知患者及其家属明天出院 □ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项,出院后治疗及家庭保健 □ 患者办理出院手续,出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 异常检查复查 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二/三级护理 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 异常检查复查 □ 明日出院 | 出院医嘱: □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带药及建议 □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 嘱其定期门诊复诊 |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |