6 概述
嗅沟脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的1/10,是颅前窝肿瘤中最多见的一种。肿瘤起自筛板部位的硬脑膜,多呈球形突向额叶底部,既可位于一侧,也可向两侧生长。主要接受来自筛前动脉及其分支脑膜前动脉的供血,大脑前动脉和大脑中动脉有时也有小分支参与。
7 应用解剖
主要侧重额窦和颅前窝底两方面:
7.1 1.额窦
额窦大小因人而异,中年以后发育较好,平均高约24.3(5~66)mm。偶然可仅有1个额窦而有2个开口,或有第3个额窦且有其自己的开口。额窦底可以高于、低于或相当于筛板平面。窦内可有大小不等的间隔。额窦骨壁和粘膜接受筛前动脉及其分支脑膜前动脉供血,而其丰富的毛细血管网则沿额鼻管引流至鼻腔静脉、板障静脉、脑膜中静脉和眶内静脉。
7.2 2.颅前窝底
由额骨眶部、筛板、蝶骨小翼和蝶平板构成。蝶骨小翼外端与额骨的Sylvian嵴连接,30%~60%的人该处有脑膜中动脉分支、伴行静脉和(或)脑膜静脉窦(图4.3.3.1-1)。
颅前窝底中央为筛板,极薄且有许多小孔,每侧40余个,有嗅神经纤维和筛动脉通过。成人筛板平均长20.8mm,其中约2/3构成嗅窝底。嗅窝是颅前窝底最低处,左右各一,浅者仅1~3mm,深者达8~16mm。嗅窝内侧界为鸡冠,外侧是筛窦气房(常高于嗅窝)。成人鸡冠平均长21.6mm,宽4.7mm,高12.1mm。约10%的鸡冠可气化,与额窦相通。筛窦气房随年龄逐渐增大:出生6个月时,筛板在Frankfurt平面以上13.5mm,到9岁时,在平面上20.4mm,成人则为21.2mm。由于额窦、筛窦、蝶窦气化程度差异甚大,少数气化显著者可延及颅前窝底相当一部分甚至大部分,在嗅沟或其他颅前窝底肿瘤手术中应注意这一点。
颅前窝底硬脑膜在嗅窝底较薄弱。硬脑膜内外层间有血管,主要是筛动脉和脑膜中动脉的额支。有时可见颈内动脉一分支抵达颅前窝底最后部。大脑镰中有筛前动脉较大的分支-镰前动脉。所有硬脑膜动脉均与对侧同名动脉吻合。硬脑膜静脉一般与动脉伴行(图4.3.3.1-2~4.3.3.1-6)。
10 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步,CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析,以便选择合适的手术入路,争取获得最好的显露,尽可能地避开颅内重要结构,增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
3.手术当日晨禁食。
4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
12 手术步骤
12.1 1.皮瓣和骨瓣
做额部冠状皮瓣翻向前。对主要生长于一侧的肿瘤,可做患侧额部骨瓣;肿瘤居双侧者,可做双额骨瓣分别翻向两侧,或做一过中线约3cm的额骨瓣翻向患侧。骨瓣前下缘要接近眶上缘。如果额窦开放,可将窦内粘膜切除或剥离后推向额鼻管,先用在抗生素盐水中浸泡过的肌块填塞,再用骨蜡密封,最后从邻近皮瓣“∩”形切开一片帽状腱膜,翻转向下,与开放额窦下方的硬脑膜缝合,以进一步封闭额窦后面。所有接触过额窦的器械予以更换,或用碘酊、乙醇擦拭消毒一遍。
12.2 2.显露肿瘤
剪开患侧额部硬脑膜翻向中线。双额开颅者,沿骨窗前缘剪开两侧硬脑膜,缝扎剪断上矢状窦前部并剪开其下方的大脑镰。用脑压板或自持牵开器轻轻抬起额叶,即可显露颅前窝底的肿瘤(图4.3.3.1-7)。瘤体有完整包膜,容易与额叶底面分开。
12.3 3.切除肿瘤
从肿瘤前极、外侧面及底部开始分离,电凝切断来自硬脑膜的血管,分块切除肿瘤。切除部分肿瘤后,再继续向后分离。如此反复进行,直至将肿瘤完全分离切除。肿瘤巨大者,可先用双极电凝电灼其包膜,使之缩小,尔后切开包膜,用剥离子、取瘤钳、吸引器或CUSA尽量切除肿瘤的中央部分,最后再分离切除肿瘤的周围部分和包膜。
12.4 4.关颅
13 术中注意要点
嗅沟脑膜瘤切除一般不至于损伤重要结构。但肿瘤较大者,后极可能延至蝶骨嵴内侧和鞍上,因而在分离时,需注意勿损伤视神经、大脑前动脉、前交通动脉及其重要的穿通支。
按脑膜瘤的处理原则,为全切肿瘤,以防复发,应将筛板部位的硬脑膜一并切除。但硬脑膜切除可导致脑脊液鼻漏。此时,应取适当大小的筋膜肌肉覆盖在筛板上,边缘用缝线与周围硬脑膜固定数针,或用纤维蛋白胶粘合。若嗅沟脑膜瘤已穿破硬脑膜和筛板进入筛窦、鼻腔,则应按颅鼻沟通瘤处理。