5 概述
心脏异物多为盲管性火器伤所致,也有少数刃器或异物沿周围静脉被血流带到心脏者。异物可位于心包腔或心腔内,也可嵌入心肌和大血管上。心脏异物存留既有直接危害,如引起心肌溃破、感染和栓塞,也常造成伤员沉重的精神负担。
临床表现与心脏穿透伤一样,主要为心脏压塞、出血和休克。小的心包或心脏异物可不引起任何症状,仅于胸部X线摄片或透视下偶尔发现。心脏异物的诊断一般不困难,但准确定位有时并不容易。双相或多体位X线片及二维超声心动图检查可帮助异物定位。
9 手术步骤
对心脏异物摘除多主张应用胸部正中切口,或视心脏异物所在部位和情况不同而选用不同开胸切口。
9.1 1.嵌于心壁或部分进入心腔异物
先切开心包探查,沿异物旁做好止血的褥式或荷包缝线后,再将心壁异物摘除,清创并缝合心脏伤口(图6.1.2.2.1-1)。
9.2 2.心腔内异物
位于心房或心室浅表部者,可在同侧心耳根部做好荷包缝线,将示指经心耳切口插入心腔触及异物后,将插入心腔内的示指将异物顶至心壁,对准异物部位,在该处房壁或室壁做好2针宽褥式止血牵引线或荷包缝线,在缝线之间做一切口,送入异物钳,将夹住的异物取出,交叉或收紧荷包止血缝线,再缝合心脏切口(图6.1.2.2.1-2)。
9.3 3.心室内深部异物
10 术中注意要点
1.刀或木桩类插入心腔异物,异物柄露于体外,并可随心搏而摆动时,对这类伤员应立即进行手术。国内曾有1例铁凿插入心脏,异物柄尚在胸壁外随心搏而摆动的伤员,于麻醉诱导时突然心搏停止,紧急开胸,发现一粗约2cm的木柄铁凿由剑突下贯穿肝脏和膈肌刺入右心室,导致失血和心脏压塞而停搏。做好止血缝线后,拔出心内异物,经按压心脏后复苏。缝合心脏裂伤,修复肝和膈肌损伤,4周康复出院。这类异物插在心腔有暂时的止血作用,所以在未开胸或未做好止血的措施前,切勿轻易将异物拔出,否则会立即导致大出血而死亡(图6.1.2.2.1-3)。
2.异物有游走倾向者,应在手术室摆好体位后再做床旁摄片和定位。Graham曾报道1例右心异物进入肺动脉内,在左侧卧位手术时异物掉入左肺动脉,1周后进行左肺异物摘除采右侧卧位手术,异物又落入右肺动脉,手术均失败。
3.心包腔内局部粘连和感染灶所在部位可作为寻找心脏异物的引导。国内1例两枚缝针刺入心脏7d高热入院病员,术前X线检查未见异物端露出心影外,手术探查时心包腔广泛纤维素性粘连,当分离到右房外下方时,突然发现一小脓腔,腔内找到露于心腔外两根缝针尾部,钳夹住后一一拔出,清除腔内脓苔,压迫针眼止血后,用大量抗生素溶液冲洗脓腔,做心包和胸膜腔闭式引流,术后加强抗感染和心包腔内滴注抗生素溶液,10d后拆线,伤口愈合良好,康复出院。