2 基本信息
《新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折(ICD10:S62.001)
行腕骨骨折开放性复位术伴固定术(ICD9CM-3:79.331)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《格林手外科手术学》(北京积水潭译著,第六版,人民军医出版社)
1.病史:外伤史;
4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。
根据《格林手外科手术学》(北京积水潭译著,第六版,人民军医出版社)
无移位的可经皮或切开内固定。
4.1.4 (四)标准住院日为7-9 天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合新鲜稳定型舟骨近端骨折(ICD10:S62.001);
3.除外病理性骨折;
5.除外对舟骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病) ;
6.需要进行手术治疗。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-3 天,所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查;
2.胸部X光片、心电图;
3.X线平片、腕部CT检查;
4.其他根据病情需要而定:如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.手术超时3小时加用一次;
4.术中出血量大于1500ml时加用一次;
5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院第 3-4 天。
3.手术内固定物:空心加压螺钉;
4.1.9 (九)术后住院恢复4—6 天。
3.术后用药:
(1)抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;
(2)其他对症药物:消肿、止痛等。
4.保护下功能锻炼。
4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.X光片证实复位固定符合标准;
3.切口无异常;
4.无与本病相关的其他并发症。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
1.并发症:本病常伴有其他部位损伤,应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗,如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等;
2.合并症:老年人本身有许多合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后这些疾病可能加重,需同时治疗,而需延期治疗;
3.内固定物选择:根据骨折类型选择适当的内固定物。
4.2 二、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径表单
适用对象:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折患者(ICD-10:S62001)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:7—9日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 (手术日前1天) | ||||||
临床 诊断 与 病情 | |||||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 | □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 根据病史、体检、局部平片、CT等,行术前讨论,确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 手外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 局部平片、CT □ 请相关科室会诊 | 长期医嘱: □ 手外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求安排检查和化验单 | 临时医嘱: □ 术前医嘱: □ 常规准备明日在 □ 术前禁食水 □ 抗生素皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 | ||||||
主要 护理 工作 | □ 介绍患者主管医生和责任护士 □ 入院常规宣教 □ 告知辅检的注意事项 | □ 护理等级评定 □ 药物过敏史 □ 既往病史 □ 在陪检护士指导下完成辅检 □ 做好晨晚间护理 □ 评估“三高征” | □ 术前常规准备(腕带、对接单) □ 术区备皮 □ 术前宣教 □ 心理护理 □ 告知清淡饮食 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
签名 |
日期 | 住院第4天 | 住院第5天 | 住院第6天 | ||||||
临床 诊断 与 病情 | |||||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 | □ 完成常规病历书写 □ 注意引流量 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管 □ 注意伤口情况 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 臂丛麻醉护理常规 □ 一级护理 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗生素 临时医嘱: □ 心电血压监护、吸氧 □ 补液(根据病情) □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 饮食 □ 一级护理 □ 脱水(根据情况) □ 消炎止痛药物 □ 雾化吸入(根据情况) □ 抗凝治疗(根据情况) 临时医嘱: □ 复查局部平片 □ 通便 □ 镇痛 □ 补液 | 长期医嘱: □ 饮食 □ 一级护理 □ 拔除尿管 □ 拔除引流(根据情况) 临时医嘱: □ 换药(根据情况) □ 补液(根据情况) | ||||||
主要 护理 工作 | □ 排空膀胱 □ 根据麻醉方式对症术后护理 □ 切口及引流护理 □ 肢体护理:使用上肢垫,抬高制动。 □ 疼痛护理 □ 石膏托护理 □ 疼痛护理 | □ 饮食指导:禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 切口护理:按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。 □ 石膏护理,加压包扎观察护理 □ 心理护理 | □ 饮食指导:禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 切口护理:按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。 □ 石膏护理,加压包扎观察护理 □ 心理护理 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
签名 |
日期 | 住院第7天 | 住院第8天 | 住院第9天(出院日) | ||||||
临床 诊断 与 病情 | |||||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意伤口情况 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意伤口情况 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 □ 患者办理出院手续,出院 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 饮食 □ 一级护理 □ 拔除引流(根据情况) 临时医嘱: □ 换药(根据情况) □ 补液(根据情况) | 长期医嘱: □ 术后护理常规 □ 饮食 □ 二级护理 临时医嘱: □ 换药(根据情况) | 出院医嘱: □ 预约拆线时间 | ||||||
主要 护理 工作 | □ 饮食指导:禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 切口护理:按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。 □ 石膏护理,加压包扎观察护理 □ 心理护理 | □ 饮食指导:禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 切口护理:按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。 □ 石膏护理,加压包扎观察护理 □ 心理护理 | □ 功能锻炼:患肢不可过早负荷过重。 □ 告知随诊的意义 □ 告知出院流程 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
签名 |