4 别名
心包穿刺放液术;pericardiopuncture
5 ICD编码:37.0 01
5.1 分类
心血管外科/心脏创伤手术/非穿透性心脏伤的手术治疗/心包伤的手术治疗/血心包与急性心脏压塞的手术治疗
5.2 概述
心包伤可为胸膜—心包撕裂伤和膈—心包撕裂伤两类。前者可因钝器从前后方向撞击引起心包、左或右侧胸膜—心包撕裂;同时可造成心肌挫伤。膈—心包裂伤则常与膈肌破裂共存。单纯心包撕裂伤,若破口小,可产生血心包或急性心脏压塞;若破口较大,最危急情况是出现心脏脱位和疝入胸膜腔,称心包疝。膈心包裂伤时腹腔脏器还可进入心包腔,后者称为心包内膈疝。脱位的心脏,或腹腔脏器若在破裂口发生嵌顿均可引起严重循环功能障碍(图6.1.1.1.1.1-0-1,6.1.1.1.1.1-0-2)。
5.3 适应症
心包穿刺术适用于:
胸部X线片或二维超声心动图示中等量以上积液,无吸收征象;或出现血流动力学障碍时,如脉压差窄,心动过速或低血压等,是进行心包穿刺术的指征。
5.4 禁忌症
5.5 术前准备
应在超声心动图或胸部X线检查下估计心包腔积液量及做穿刺点定位。有剑突下和胸骨旁两穿刺点供选择,后者有可能损伤肺及冠状血管。
5.6 麻醉和体位
5.7 手术步骤
通常采用18号针头从剑突与左侧第7肋软骨夹角处进针,与前胸壁和中线均呈45°角,针尖略向左方,当针尖深度到达胸骨后方,使空针筒内保持低负压,这样针尖进入心包腔,即可吸出心包腔内血性积液。
为避免穿刺针损伤心脏,在穿刺时可将心电图上一个导联夹于穿刺针头上,当针头接触到心肌表面,QRS综合波立即呈负向,此时将针头缓慢后退,心电图变为正常时,指示针头已离开心肌表面。如为血心包,即可抽出血性积液(图6.1.1.1.1.1-1)。另外,也可在超声心动图的消毒探头检查和引导下进行心包穿刺术。
5.8 术中注意要点
心包腔积液应尽可能吸尽,即使抽出20~30ml,即足以收到心包腔内减压和缓解症状的效果。穿刺抽吸后这类伤员情况在短时间又迅速恶化,或抽吸中不断有新出血征象,立即开胸止血,比反复进行心包穿刺术更为安全。
6 ICD编码:37.1203
6.1 分类
6.2 概述
急性化脓性心包炎为致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌(hemophilus influenza)等。较少见的致病菌有绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门菌等。其他病原体如阿米巴原虫、放线菌、球孢子菌等亦可引起。在我国则以金黄色葡萄球菌引起者较为多见。化脓性心包炎的感染途径有:①邻近器官感染的扩散,如肺炎、脓胸、膈下感染或肝脓肿蔓延至心包,以肺部感染直接扩散至心包者为常见;②血源性感染如化脓性骨髓炎、脑膜炎、化脓性关节炎、中耳炎及脓毒败血症经血源播散至心包。
心包遭受急性感染后,浆膜层充血水肿,大量白细胞浸润及浆液纤维素渗出,积聚在心包腔内。由于心包为纤维结缔组织构成,其伸展度有限。当炎性渗出液增长过速,可使心包腔内压力骤然增加,压迫心脏,尤其是右心系统,使其舒张受阻,回心血流受阻,心排血量减少,血压下降,造成心脏压塞。若不及时穿刺或引流减压,则可迅速危及患者生命。如在急性期治疗不当,病程迁延,则可能导致慢性缩窄性心包炎。
心包穿刺操作简便迅速,既能确定诊断,又可迅速缓解心脏压塞,减轻症状,是有效的诊断及治疗措施。但由于化脓性心包炎脓液黏稠,脓性物质易积聚在心包腔内,单独心包穿刺治疗,难于治愈。因此经心包穿刺抽脓,明确诊断后,应立即行心包造口引流。心包穿刺的途径有:①剑突下心包穿刺;②胸骨旁心包穿刺。
(1)引流心包腔内积液,降低心包腔内压,是急性心包壤塞症的急救措施。
(2)通过穿刺抽取心包积液,作生化测定,涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细茵培养,以鉴别诊断各种性质的心包疾病。
6.3 临床意义
(1)可明确心包积液的性质,协助诊断。
6.4 适应症
心包穿刺术常用于确定积液的性质(渗出性或漏出性)及病原,并可向心包内注入药物。有心包填塞征时可穿刺放液以缓解症状。心包穿刺术适用于:
1.大量心包积液出现心脏压塞症状者,穿刺抽液以解除压迫症状。
3.心包腔内给药治疗。
6.5 禁忌证
1.出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。
3.不能很好配合手术操作的患者。
6.6 用品及准备
1.药品,2%利多卡因及各种抢救药品。
2.器械,5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备:穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。
3.心脏监护仪、除颤器。
4.术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度。
5.开放静脉通路。
7.签署手术知情同意书。
6.7 心包穿刺术应用解剖学基础
6.7.1 体表标志
(1)胸骨 位于胸前壁正中的皮下,由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处,形成一个稍向前突的钝角,称胸骨角,两侧接第二对肋软骨,是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。
(2)胸骨下角 即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角,约700~900,角内夹有剑突。
6.7.2 心脏和心包的体表投影
(略)
6.7.3 心脏相对浊音界
叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合,但在第4肋间处可在胸骨右缘之外;心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合,向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。。
6.7.4 心前区层次
心前区厚薄个体差异不大,由浅人深分5层;
(3)肋间组织 胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、1~6肋间血管的终支、2~6肋间神经的前皮支。
①肋间外韧带,肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处,再向前移行为腱膜,直达胸骨侧缘,此腱膜称肋间外韧带。
④2~66肋间神经的前皮支:肋间神经于肋间隙前端近胸骨处,横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌,达浅筋膜内,末梢成为前皮支,分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以,局部浸润可达麻醉目的。
(4)胸内筋膜 胸内筋膜各处厚薄不一,紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达,向下覆于脯窝窿的上面,改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内,并在胸骨外侧1~2cm处,垂直下降至腹直肌鞘,改名为腹壁上动脉。
6.7.5 胸骨下穿刺点层次
(2)腹直肌
(3)膈肌 位于胸、腹腔之间,为一扁平的膜状肌,呈弯窿状,起于胸廓下口,周围为肌质,肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。
6.7.6 心包
为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊,可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。
(1)纤维性心包 为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:①膈部:以纤维层与膈穿刺时穿经此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖,在胸中心键和一小部分肌质紧密相贴,胸骨下心包骨下部的左半及左侧第4~6肋软骨的胸骨端,直接与胸前壁相贴,此区域称心包游离部(心包裸区)。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为:4、5肋间隙,成人约0.4~0.5cm,新生儿约0.5~0.7cm。所以,在心前区做心包穿刺时,常有伤及胸膜的可能,应予以注意。③外侧部:被纵隔胸膜覆盖,两者之间有脯神经及心包膈血管通过。④后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动脉)相连。
(2)浆膜性心包 由浆膜构成,分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层,在大血管根部反折至纤维性心包的内面,形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液,以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下,分泌屋增多,即心包腔积液。大量积液可压迫心脏,心浊音界扩大,听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处,形成一隐窝,其深度为1~2cm,不被心脏所充满,称心包前下羹寸是心包积液游留处,为心包腔穿刺的适宜部位;
6.8 心包穿刺术操作的解剖学要点
6.8.1 部位选择
常用穿刺部位有两个。
(1)心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙,心浊音界左缘向内1~2cm处,沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小,但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。
(2)胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点,穿刺针与腹壁角度为30o~450,针刺向上、后、内,达心包腔底部;针头边进边吸,至吸出液体时即停止前进。
6.8.2 体姿参考
6.8.3 穿经结构
(1)心前区穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜;纤维性心包及壁层心包,进入心包腔。进针深度成人约2~3cm。
(2)胸骨下穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纤维性心包及壁层心包,进入心包腔。进针深度成人约3~5cm。
6.8.4 进针技术与失误防范
(2)进针速度要慢,当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体,如未见液体,针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退,换另一方向抽取,避免损伤心及心的血管。
(3)抽液速度宜缓慢,首次抽液量以100m1左右为宜,以后每次抽液300~500ml,避免抽液过多导致心急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管,防止空气进入心包腔。
(4)术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化,如有虚脱等情况,应立即停止穿刺,将病人置于平卧位,并给予适当处理。
(5)术后静卧,24小时内严密观察脉搏、呼吸及血医情况。心电图或心电示波监护下进行心包弃刺。
此方法较为安全。用一根两端带银夹的导线,连接在胸导联和穿刺针上,接好地线,检查机器确无漏电。穿刺中严密观察心电图变化,一旦出现ST段抬高或室性心律失常,表示针尖刺到心脏,应立即退针。穿刺部位、层次等同前。
6.9 操作方法
6.9.1 1.心包穿刺术
(1)患者一般取坐位或半卧位,暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界,选好穿刺点。选择积液量多的位置,但应尽可能地使穿刺部位离心包最近,同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。
(2)消毒局部皮肤,覆盖消毒洞巾,在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭,穿刺针在选定且局麻后的部位进针,具体方法为,①剑突下穿刺:在剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°~45°角,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;②心尖部穿刺:在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针,沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔;③超声定位穿刺:沿超声确定的部位、方向及深度进针。
(4)缓慢进针,待针锋抵抗感突然消失时,提示穿刺针已进入心包腔,感到心脏搏动撞击针尖时,应稍退针少许,以免划伤心脏,同时固定针体;若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试。
(5)进入心包腔后,助手将注射器接于橡皮管上,放开钳夹处,缓慢抽液,当针管吸满后,取下针管前,应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入。记录抽液量,留标本送检。如果使用的是套管针,在确认有心包积液流出后,一边退出针芯,一边送进套管。固定套管,接注射器,缓慢抽取积液。记录抽液量,留标本送检。
(6)抽液完毕,拔出针头或套管,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。
6.9.2 2.持续引流
(3)消毒剑突下皮肤,覆盖消毒洞巾,在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
(4)一般选用剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°~45°角,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。
(5)沿穿刺针送入导丝,退针,尖刀切皮;可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,沿导丝送入心包引流管,退出导丝,观察引流效果,必要时可适当调整导管的位置,保证引流通畅。
(6)封针固定,接引流袋,缓慢引流。
(7)覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。
6.10 注意事项
1、抽液过程中应注意随时夹闭胶管,以免空气进入心包腔内。抽液速度宜缓慢,首次抽液量以100ml左右为妥,以后每次抽300-500ml,以免抽液过多导致心脏急性扩张。如为血性积液,应先抽出3-5ml,如放置5-10min不凝固再行抽液。