5 概述
膝关节结核病灶清除术用于膝关节结核的手术治疗。
膝关节显露比较方便而宽敞,易达到彻底清除病灶的目的,手术治愈率可达95%以上。但膝关节周围缺乏肌肉,术后容易粘连而造成关节强直,即使单纯切除滑膜,术后关节功能也往往很差。
由于膝关节部位表浅,早期症状明显,诊断比较容易,有利于早期关节腔穿刺抽脓和灌注抗结核药物等非手术疗法的应用。对单纯滑膜结核,如能早期治疗,可以治愈病变,并能保存关节功能,应优先应用。
骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核,在我国仍然是一种常见疾病,占结核病人的5%~10%。因为防痨工作的广泛开展,本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势,据分析为发病低的环境改变,普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道,其中脊柱结核11865例,大关节结核3534例,其他3411例,经病灶清除术治疗,优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶,结核菌通过血行播散,进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死,造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程,可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核,同样,只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时,则称为全关节结核。
由于脊柱结构的主体为椎体,而椎体大部分成分是松质骨,其营养血管系终末动脉。因此,脊柱在负重较大的情况下易造成损伤,有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖,引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃,可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻,抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者,则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%~36.8%。
脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上,结核病变继续扩大,或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者,则应采取手术治疗,进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中,如出现脊柱不稳定,可择期做脊柱融合术。
骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗,特别是自从有效的抗结核药物问世以来,许多病人经过休息,加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗,收到治愈的效果。但是,当保守治疗效果欠佳时,则应选择外科手术治疗,具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而,也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术,有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织,从而引起肢体畸形和发育障碍,产生不良后果。因此,对骨关节结核的治疗,应该从整体考虑,采取综合措施,严格掌握手术适应证,进而实现缩短疗程、治愈疾病,并恢复肢体功能的目标。
6 适应证
膝关节结核病灶清除术适用于:
1.单纯性膝关节滑膜结核,经抗结核药物治疗,或关节腔内注射抗结核药物治疗3个月,病变无明显改善,并滑膜肥厚者,可做滑膜切除术。
3.晚期全关节结核,则根据关节破坏程度,有无肿脓、窦道及关节畸形,在做病灶清除的同时,宜选择关节融合或截骨矫形。
4.单纯骨结核具有明显的死腔、死骨甚至窦道者,应及时施行病灶清除术。
5.全关节结核在成人不但需行病灶清除,而且应同时作关节融合术;如年龄不足12岁,为避免骨骺损伤,可仅清除病灶,暂不作关节融合。合并感染者应在抗生素控制下手术。
7 禁忌证
1.身体其他部位有活动性结核病灶,如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等,应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者,仍可考虑手术治疗。
3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者、合并有心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者,应暂缓手术,换用他法治疗。
10 手术步骤
10.1 1.体位
10.2 2.切口、显露
见膝关节前内侧显露途径([图1])。
图1 右膝关节前内侧显露途径
10.3 3.清除病灶
病肢驱血,将止血带充气约33.2kpa(250mmhg)压力,然后进行清除病灶。因病灶类型不同,应施行不同的清除方法。
对单纯滑膜结核病人,可以作大部分滑膜切除术。先自股四头肌腱扩张部分离髌上滑囊和膝关节内侧的滑膜[图2 ⑴ ⑵]。在分离髋上滑囊时,不要切除股骨下端前面的骨膜与脂肪,以减少术后的粘连。然后,在髌骨内侧切开关节滑膜,吸尽脓液,将髌骨从滑膜上分离出来,并拉向外侧,再分离膝外侧的滑膜。整块切除髌上滑囊及关节两侧的滑膜,尽量切除残余的滑膜以及髌下脂肪垫[图2 ⑶ ⑷],但需保留两侧副韧带、半月板和交叉韧带。后侧关节囊用锐利刮匙从两侧伸入搔刮。最后,将关节腔内的肉芽仔细清除[图2 ⑸]。
⑴分离髌上滑囊
⑷切除残留滑膜
图2 右侧膝关节结核病灶清除术
全关节结核需行关节融合者,可直接采用膝关节前侧切口(见[图3]),切断股四头肌腱,向下翻开,切除髌骨,以充分显露关节腔。在清除前侧及两侧的病灶以后,屈膝90°,自关节侧面切断侧副韧带及关节囊,切断交叉韧带,完全分离股骨与胫骨,即可充分显露并切除关节后部的滑膜。检查病灶已彻底清除后,冲洗伤口,即可行关节融合(见膝关节加压融合术)。
⑵人形切开股四头股腱和关节囊
图3 右膝关节前侧显露途径