10 手术步骤
1.按病变在小脑幕的位置确定切口部位,靠前者采用颞下入路,靠后者则用枕部入路。
2.轻轻将颞叶或枕叶上抬,遇到的桥静脉要电凝切断。显露小脑幕直到其游离缘。
3.看到畸形血管团后,仔细观察血管造影摄片核对供血动脉与引流静脉情况。如病变范围不大,且并非直接引流入静脉窦者,可将其切除,方法类似横窦AVF切除术。如果证实引流静脉仅系一、二支经蛛网膜下腔注入皮质静脉,可先将引流静脉紧靠异常血管交通处夹闭并切断(这种操作方法与脑内AVM截然不同),常常立即看到血管团变小、塌陷,说明病变处动静脉之间的异常分流已消失,此时可以终止手术(Grisoli用此法治疗3例均获极为满意的效果)。亦可在此基础上再将病变切除。
12 术后处理
开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应。
手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。
应行脑血管造影复查。