2 基本信息
《小肠重复畸形临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、小肠重复畸形临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为小肠重复畸形(ICD-10:Q43.400)行十二指小肠吻合术(CM3:45.9101)
4.1.2 (二)诊断依据。
3.查体:腹壁平软,无压痛,肠鸣音可闻及,腹部有时可触及包块,质实、边界不清,肠梗阻时可有腹部压痛、肠鸣音亢进。
4.辅助检查:有时B超/CT可见腹腔内囊性肿块,肿块内可见肌层及黏膜结构,并可见重复畸形肠管与正常肠管共壁。
4.1.3 (三)进入路径标准。
根据《小儿外科学》(中华医学会编著,人民卫生出版社),明确诊断为小肠重复畸形的病例。
4.1.4 (四)标准住院日(7-10天)。
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸腹部X线平片;
(4)心电图
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
3.根据病情选择急诊或择期手术
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第二代头孢菌素(例如头孢呋辛)+甲硝唑;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。预防性抗生素在术前0.5小时-2小时使用
4.1.8 (八)手术日。
2.术中用药:麻醉常规用药。
4.手术方式:肠切除、肠吻合术
4.1.9 (九)术后恢复。
2.术后用药:
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选用药物,用药时间1-3天。
3.术后饮食指导。
4.1.10 (十)出院标准。
2.切口愈合良好:伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液)。
3.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果和腹平片、腹部B超基本正常,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术前合并其他影响手术的基础疾病,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前根据患者病情初步确定手术方式,根据患者术中情况更改手术方式可能。
3.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血、狭窄等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
4.2 二、小肠重复畸形临床路径表单
适用对象:第一诊断为小肠重复畸形(ICD-10:Q43.400);行小肠吻合术(CM-3:45.9101)
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 术前1天 | 住院第3天 (手术日) 术后 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史和体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 上级医生查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 询问病史和体格检查 □ 完成术前小结与讨论 □ 安排手术日期 □ 完善术前准备 | □ 完成术后病程录 □ 术后监护及治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 半流质 临时医嘱: □ 三大常规 □ 肝肾功能 □ 凝血全套 □ 肝炎两对半 □ 血型测定 □ 梅毒、HIV筛查 □ 胸片 □ 心电图 □ 腹部B超(必要时) □ 腹部CT(必要时) □ 同位素异位胃粘膜显像(必要时) | 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 半流质 临时医嘱: □ 手术医嘱 □ 备血 | 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食、禁饮 □ 心电监护 □ 留置胃管、胃肠减压、记量 □ 留置导尿 □ 记尿量(必要时) □ 记24小时液体出入量 □ 抗生素(同术前) 临时医嘱: □ 血常规 □ 血气分析 □ 肝肾功能 □ 白蛋白(必要时) □ 补液支持 |
护理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 (术后第1天) | 住院第5-7天 (术后第2-4天) | 住院第8-9天 (术后第5-6天) |
诊 疗 工 作 | □ 询问病情和体格检查 □ 完善病程录 □ 上级医生查房 | □ 询问病情和体格检查 □ 完善病程录 □ 上级医生查房 □ | □ 询问病情和体格检查 □ 完善病程录 □ 上级医生查房 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食、禁饮 □ 心电监护 □ 留置胃管、胃肠减压、记量 □ 记24小时液体出入量 □ 抗生素(同术前) 临时医嘱: □ 补液支持 □ 伤口护理 | 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 禁食、禁饮 □ 留置胃管、胃肠减压、记量 □ 记24小时液体出入量 临时医嘱: □ 补液支持 □ 伤口换药 | 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮水、半流质 临时医嘱: □ 伤口护理 □ 复查血常规+CRP |
护理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |