6 概述
先天性膝关节脱位Curtis和Fisher切开复位术用于先天性膝反张和膝关节脱位的手术治疗。先天性膝反张仅是一种畸形的三种不同程度的表现之一,主要有:①先天性膝反张,或称先天性膝过伸;②先天性膝反张合并胫骨上端关节面向前方半脱位;③先天性膝反张合并胫骨上端关节面向前方完全脱位,又称先天性膝关节脱位(图3.19.3.1-0-1)。
先天性膝反张和膝关节脱位是一种少见的先天性畸形,男女均可发生,可为单侧或双侧。常并发肢体其他部位的畸形,其中并发先天性髋关节发育不良或先天性髋关节脱位最为常见,亦可并发先天性足部畸形、多关节挛缩症等。
本病的特征是生后可见单侧或双侧膝关节过伸,甚至小腿折回贴在大腿前方。其病理改变随畸形程度而有所不同,但常伴有膝关节前侧关节囊和股四头肌伸膝结构的挛缩。如胫骨前移加重,则可有关节内粘连以及髌骨发育不良或缺如。严重病例,侧副韧带及腘绳肌向前移位,腘绳肌在畸形位置上反而起伸膝作用。膝关节“十”字韧带可变得细薄或缺如,有的作者认为“十”字韧带的缺如或发育不良是先天性膝关节脱位的基本缺陷,但多数作者认为这些变化系继发于脱位。本病的其他体征有膝前皮肤松弛与皱褶,腘窝皮肤紧张、皱褶消失,并可触及向后突起的股骨髁。如髂胫束挛缩或内侧副韧带松弛,可出现向外侧方向的脱位。
本病的治疗取决于膝关节半脱位或脱位的程度和病人年龄。治疗愈早,效果愈好。2岁以下病儿可先采用支具、石膏和牵引等非手术治疗。新生儿的轻度或中度过伸或半脱位,可采用支具使膝关节持续置于屈膝位。也可用一系列石膏固定增加膝关节的屈曲。先行膝部按摩,然后屈膝至最大限度,用石膏托固定,每2周重复上述治疗,更换石膏固定,直至屈膝至90°以上,X线摄片证实膝关节复位,再用石膏固定3个月。对上述治疗无效者,可采用骨骼牵引,牵伸挛缩软组织后再采用系列石膏矫正。对年龄较大的儿童有中度至重度半脱位或脱位者,应考虑手术治疗。若病儿同时有先天性髋关节脱位和先天性膝关节脱位,应首先考虑膝关节脱位的矫正。
Curtis和Fisher描述一种先天性膝关节脱位切开复位术,该法合并应用前侧关节囊松解、延长股四头肌伸膝装置、松解关节内粘连和膝关节复位。手术相关解剖见下图(图3.19.3.1-1,3.19.3.1-2)。
11 手术步骤
11.1 1.切口
自股骨中段外侧至胫骨结节的内侧下方做一长10~14cm切口(图3.19.3.1-3)。
11.2 2.显露膝关节
向两侧分离皮瓣,显露股四头肌、髌骨及髌旁组织,髌旁切开内外侧关节囊及内外侧支持带(图3.19.3.1-4)。
11.3 3.关节松解、股四头肌延长和膝关节复位
倒V形或Z形切开股四头肌。横形切开膝关节前侧关节囊,将关节囊切口延至内外侧韧带。屈膝时将这些韧带向后方移位。松解紧张的髂胫束。如有必要则延长外侧副韧带。将外观正常的股四头肌置于股骨长轴,以利直接牵拉髌骨,屈膝30°缝合延长的股四头肌(图3.19.3.1-5)。
11.4 4.缝合
12 术后处理
先天性膝关节脱位Curtis和Fisher切开复位术术后用长腿管形石膏固定于屈膝30°,6周后拆石膏开始主动和被动地功能锻炼。对较大病儿,可继续应用长腿支持架6~12个月。