2 基本信息
《先天性马蹄内翻足临床路径(2010年版)》由卫生部于2010年11月30日《卫生部办公厅关于印发小儿外科专业12个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕189号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2010〕189号
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求,我部继续推进临床路径管理试点工作,组织有关专家研究制定了先天性肠旋转不良、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿、先天性胆管扩张症、急性化脓性阑尾炎、发育性髋脱位(2岁以上)、先天性马蹄内翻足、梅克尔憩室、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水、肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)、先天性肛门直肠畸形(中低位)、先天性肌性斜颈和隐睾(睾丸可触及)等小儿外科12个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 临床路径全文
4.1 一、先天性马蹄内翻足临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为先天性马蹄内翻足(ICD-10:Q66.801)。
用对象:行足后内侧松解术(包括跟腱经皮切断延长)(ICD-9-CM-3:83.84/83.85)、石膏固定术。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)、《小儿外科学》2006年第三版(卫生部规划教材-高等医药院校教材,人民卫生出版社),《实用小儿骨科学Practice of Pediatric Orthopaedics》2006年版(Lippincott Williams & Wilkins)。
1.临床表现:出生后一足或双足呈现马蹄内翻改变。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)、《小儿外科学》2006年第三版(卫生部规划教材-高等医药院校教材,人民卫生出版社),《实用小儿骨科学Practice of Pediatric Orthopaedics》2006年版(Lippincott Williams & Wilkins)。
用对象:行足后内侧松解术(包括跟腱经皮切断延长)(ICD-9-CM-3:83.84/83.85)、石膏固定术。
2.无其他畸形。
4.1.4 (四)标准住院日为5–7天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q66.801先天性马蹄内翻足疾病编码且需行足后内侧松解术(包括跟腱经皮切断延长)(ICD-9-CM-3:83.84/83.85)、石膏固定术。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.需要进行肌力平衡手术以及僵硬型马蹄足、神经源性和肌源性马蹄足不进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2–3天。
1.必需的检查项目:
(3)感染性疾病筛查;
(4)心电图;
(5)足部X线;
(6)胸片。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
3.术中1次,术后2–3天。
4.1.8 (八)手术日为入院第3–4天。
2.手术方式:足后内侧松解(含经皮跟腱切断)+长腿管型石膏固定术。
3.手术内置物:克氏针(严重的马蹄内翻足)。
4.术中用药:静脉抗菌药物(按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行)。
5.输血:无。
4.1.9 (九)术后住院恢复3–4天。
1.必须复查的检查项目:无。
2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
4.1.10 (十)出院标准。
1.体温正常。
3.没有需要住院处理的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
非典型性马蹄内翻足:石膏容易脱落,可考虑先行经皮跟腱切断手术,然后再按照Ponseti方法中手法和石膏矫形的步骤进行治疗。
4.2 二、先天性马蹄内翻足临床路径表单
适用对象:第一诊断为先天性马蹄内翻足(ICD-10:Q66.801)
行足后内侧松解术(包括跟腱经皮切断延长)(ICD-9:83.84/83.85)、石膏固定术
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:5–7天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史以及体格检查 □ 初步诊断和确定治疗方案 □ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医 师查房 | □ 向患儿监护人交代病情、签署手术相 □ 辅助检查项目结果核查 □ 安排手术 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血、尿、便常规 □ 肝、肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 足X线片 □ 心电图 □ 腰骶椎MRI(必要时) □ 腰骶椎X光片(必要时) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 手术医嘱 □ 术前预防性应用抗菌药物生素 |
主要 护理 工作 | 施和设备 □ 入院护理评估 □ 执行术前检查 | □ 术前宣教 □ 术前准备 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第3天 (手术日) | 住院第4天 (术后第1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 向患儿家属交代手术中情况以及术后注意 事项 □ 完成术后病程记录 □ 完成手术记录 □ 患儿生命体征监护 □ 观察患儿一般状态,患肢血运情况 □ 石膏或外固定架固定 | □ 观察患儿术后情况 □ 上级医生查房 □ 观察伤口有无渗出 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 普食 □ 石膏护理 □ 抗菌药物生素应用 临时医嘱: □ 术后6小时禁食水 □ 静脉补液 □ 观察伤口出血情况 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 普食 □ 石膏护理 □ 抗菌药物生素应用 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 观察伤口出血情况 |
主要 护理 工作 | □ 术后护理 □ 观察生命体征 □ 石膏护理 □ 饮食护理 | □ 观察一般情况 □ 石膏护理 □ 按医嘱应用抗菌药物生素 □ 术后宣教 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第 5天 (术后第2天) | 住院第 6 天 (术后第3天) | 住院第 7天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察切口情况 | □ 上级医生查房 □ 观察患肢石膏情况 □ 依患儿情况可安排出院 | □ 观察患肢石膏或外固定情况 □ 完成出院志、病例首页 □ 向家属交代出院后注意事 项、复诊的时间、地点、发 生特殊情况的处理等 □ 康复宣教 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □ 石膏护理 临时医嘱: □ 根据患儿情况决定继续 应用抗菌药物生素 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □ 抬高患肢,注意患肢血 运、活动情况 □ 石膏护理 | 出院医嘱: □ 石膏护理宣教 □ 定期随访 |
主要 护理 工作 | □ 术后宣教 □ 观察一般情况 动情况 □ 石膏护理 □ 康复宣教 □ 按医嘱应用抗菌药物生素 | □ 术后宣教 活动情况 □ 石膏护理 □ 康复宣教 | □ 出院宣教 □ 康复宣教 □ 指导家属办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |