2 基本信息
《先天性巨结肠临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月29日《卫生部办公厅关于印发小儿外科4个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕175号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕175号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了先天性巨结肠、先天性幽门肥厚性狭窄、尿道下裂和急性肠套叠等小儿外科4个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话:010-68792840、687
二○○九年九月二十九日
4 临床路径全文
4.1 一、先天性巨结肠临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为先天性巨结肠(ICD-10:Q43.1)
行手术治疗(ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
2.钡灌肠显示有肠管狭窄、移行和扩张的表现。
其中1为必备,2、3、4具备两项可确诊。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《小儿外科学(第四版)》(施诚仁主编,人民卫生出版社,2009年)
3.开腹巨结肠根治术。
4.1.4 (四)标准住院日为14-21天。
若住院前已完成部分术前准备,住院日可适当缩短。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q43.1先天性巨结肠疾病编码。
2.符合短段型、普通型、长段型巨结肠诊断的病例,进入临床路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备7-14天。
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、尿常规、大便常规+隐血+培养、血型、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(2)心电图、胸片(正位)。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院第8-15天。
2.手术方式:短段型及普通型巨结肠行经肛门结肠拖出术;长段型行腹腔镜辅助或开腹经肛门结肠拖出术。
3.输血:视术中和术后情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复6-8天。
1.术后必须复查的检查项目:血常规、C反应蛋白、血气分析、肝肾功能、电解质。
2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
4.1.10 (十)出院标准。
1.一般情况良好。
4.无其他需要住院处理的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.经手术证实为特殊类型先天性巨结肠(全结肠型、超短段型等),手术困难,术后恢复慢,导致住院时间延长和费用增加。
2.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。
4.2 二、先天性巨结肠临床路径表单
适用对象:第一诊断为先天性巨结肠(ICD10:Q43.1)
行手术治疗(ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14-21天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-7天(肠道准备阶段,可延长至14天) | 住院第8天 (术前第3天) | 住院第10天 (术前第1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 确定诊断、术前准备和手术日期 □ 与患儿家属沟通病情并予以指导 | □ 分析异常结果,处理后复查 | □ 异常者分析处理后复查 | □ 完成手术准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 □ 无渣普食 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片 □ 超声心动图(必要时) | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 □ 无渣普食 | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 □ 无渣普食 □ 抗菌药物 临时医嘱: □ 复查钡剂灌肠造影(必要时) | 临时医嘱: □ 明晨禁食 □ 拟明日全麻下行先天性巨结肠手术 □ 今晚、明晨洗肠净止 □ 备胃管、导尿管 □ 备血 |
主要护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 动静脉取血(明晨取血) | □ 饮食护理 □ 灌肠护理 □ 保暖 | □ 饮食护理 □ 灌肠护理 □ 保暖 | □ 会阴部准备 □ 手术前沐浴、更衣 □ 手术前肠道准备 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 明晨禁食、水 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第11天 (手术日) | 住院第12天 (术后第1天) | 住院第13-14天 (术后第2-4天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 完成术后医嘱和检查 □ 上级医师查房 □ 确定有无手术和麻醉并发症 | □ 上级医师查房 □ 仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况 □ 对手术进行评估 | □ 上级医师查房 □ 仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况 □ 对手术进行评估仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况(如有),肛门有无出血等等,对手术进行评估 □ 确定有无手术并发症 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 今日在全麻下行先天性巨结肠手术 □ 小儿外科护理常规 □ 置监护病房(必要时) □ 一级护理 □ 禁食 □ 留置肛管(必要时) □ 持续心电监护 □ 胃肠减压接负压吸引,记量 □ 留置导尿,记量 □ 如有腹腔引流,接袋,记量 □ 肛周护理 □ 广谱抗菌药物 临时医嘱: □ 必要时按需输血 | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 转入普通病房 □ 一级护理 □ 流质 □ 广谱抗菌药物 □ 肛周护理 如为经腹(腹腔镜或开放)手术,除上述外,则 □ 一级护理 □ 持续心电、血压、SaO2监测 □ 胃肠减压接负压吸引,记量 □ 留置导尿,记量 □ 如有腹腔引流,接袋,记量 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 一或二级护理 □ 半流质 □ 广谱抗菌药物 □ 肛周护理 □ 去除胃肠减压 □ 拔除导尿管 □ 拔除腹腔引流 如为经腹(腹腔镜或开放)手术 □ 流质 □ 转入普通病房 □ 一或二级护理 临时医嘱: |
主要 护理 工作 | □ 手术后心理与生活护理 □ 禁用肛表 | □ 手术后心理与生活护理 □ 禁用肛表 | □ 手术后心理与生活护理 □ 伤口护理 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第15天 (术后第5天) | 住院第16-19天 (术后第6-9天) | 住院第20天 (出院日) |
主要 诊疗 工作 | □ 肛指检查了解吻合口情况,并确定扩张器直径,指导患儿家属进行扩肛操作 如果该患者可以出院: □ 通知患者及其家属出院 □ 交待出院后注意事项及术后随访事宜,预约复诊日期及拆线日期 | ||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 肛周护理 | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 肛周护理 临时医嘱: □ 拆线(如腹部有小切口缝线) | 长期医嘱: □ 出院带药 |
主要护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 会阴部护理 □ 饮食护理 | □ 观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 会阴部护理 | □ 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 □ 对患儿家属进行扩肛指导 □ 帮助患儿家属办理出院手续 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |