3 眼科手术的麻醉
3.1 基本要求
1、手术精细,要求患者绝对安静,无痛。
3、不增加眼内压(intraocular pressure,iop,正常值为16±5mmhg,1mmhg=0.133kpa):
(1)内眼手术(特别是需大幅度切开眼球壁的手术)应使iop下降,目的是为了避免眼内容自创口脱出。
(2)术者可于术前用药物及机械法降低眼内压。
(3)麻醉中不用能使眼内压升高的药物,如氯胺酮、琥珀胆碱。术后拔管不使病人呛咳,减少患者事业心呕吐反应。
(4)瞳孔:麻醉用药基本上皆使瞳孔缩小,特别是以巴比妥类和吗啡类药物为然。对必须使瞳孔散大的手术,如白内障摘除术、人工晶体植入术,以及术中要充分观察眼底的视网膜手术需充分散瞳后,再给予麻醉。
5、特殊体位:某些手术或眼科医师要求术毕患者处于俯卧位,对于在全麻下手术者应注意麻醉深度和麻醉后护理。
3.2 麻醉方法
1、局部麻醉:成人眼科手术大多皆能在局麻下完成。局麻包括表面麻醉、结膜下浸润、球周浸润、面神经的颞支和颧支以及球后阻滞。球后阻滞为将局麻药注入眼球后方肌肉圆锥内,阻断鼻睫神经、动眼神经和睫状神经节,达到止痛、眼球限动和降低眼压作用。局部麻醉皆由术者完成。
2、神经安定镇痛术:
对于时间较长刺激较大,患者即使在充分的局麻下亦不易耐受,如辅以神经安定镇痛(neuroleptic analgesia,nla),可取得良好效果。
(1)术前禁食,排空膀胱。
(2)给药前应观察瞳孔大小,术者认为散瞳满意后(需散瞳的手术)再给药。
(3)神经安定镇痛合剂为芬太尼和氟哌啶,于手术开始前静注,应保持病人安静,有合作能力,又易被唤桓的状态。
(6)密切观察病人,发现问题及时处理。此方法主要意外为呼吸抑制或呼吸道部分梗阻。
3、全身麻醉:
(1)适用于精神紧张,不合作者以及小儿。
(2)术前准备:除按全身麻醉术前准备外,眼科疾患常为全身疾患(尤其是糖尿病)所致的后果。对糖尿病患者应常规检查血、尿糖和血气以除外代谢性酸血症。注意肾功能。
b:氯胺酮分布半衰期仅5min左右,适宜麻醉水平的血药浓度为1-2μg/ml,间断静脉注药不易维持稳定的血药浓度。较好的给药方法为,以1mg/kg静脉缓注后,继之以2.5mg/kg.h(40μg/kg.min)持续静脉滴入维持,可使血药浓度稳定维持在2μg/ml左右。
c:麻醉中注意维持正常的通气量及呼吸道通畅,用脉搏、氧饱和度更为安全。
a:麻醉诱导:硫喷亚氮、异丙酚、芬太尼、泮库溴铵、维库溴胺、阿曲库铵。
b:麻醉维持用药:氧化亚氮、异丙酚(4-5mg/kg.h)、异氟醚或安氟醚。
c:对开放性眼外伤伴饱胃的小儿患者,为了在诱导期不作加压给氧,快速插管,宜事先吸氧去氮,再用琥珀胆碱(1.5mg/kg),然后再用非去极化肌松药维持。
①术中保持呼吸道的洁净,手术结束前10-20min,吸净气管内分泌物,拔管时除吸口咽部分泌物外不再经气管吸引。
②麻醉药、肌松药应用恰当,待拔管后,即能迅速清醒,呼吸恢复正常。
③在上述情况下,如患者咳嗽吞咽反射恢复,不必完全清醒即可拔管。必要时可注射利多卡因(1mg/kg),对减轻拔管时的呛咳有所裨益。
(5)麻醉后如有恶心,可用氟哌啶2.5mg肌注或抠丹4mg静注。
3.3 特殊问题
1、糖尿病,高血压是眼科病人常见的并存病。65岁以上的老年眼病患者比一般外科手术多约3倍。
2、儿童急症手术常合并急性呼吸道感染,应以避免气管内插管为宜。麻醉前须给足量的阿托品,以基础麻醉来防止患儿哭闹,对减少术后肺部并发症有较大作用。
3、在视网膜手术中,如需注入六氟化硫和空气的混合气体,则不能应用摒化亚氮。
4、眼-心反射:压迫眼球或牵拉眼外肌(尤以眼内直肌)可引起心律失常,主要为心动过缓,故术前给足量的阿托品(特别是斜视矫正手术)。如仍发生可立即静注阿托品。
4 耳鼻咽喉科手术的麻醉
4.1 对麻醉的基本要求
1、保证呼吸道通畅和良好的气体交换:在咽喉部、声带、气管内施行手术时,可与手术操作相互干扰,应正确处理。
3、防止大量出血:鼻窦部恶性肿瘤根治术是失血最多及最易引起休克的手术,应有抗休克措施。
4、手术细微、时间冗长、并发症较多的手术,如听神经瘤切除、颈静脉球体瘤切除术对麻醉都有较高的要求。关键时刻可行控制性降压。
5、颈深部感染:其中脓性颌下炎(ludwig's angina)中并发喉头水肿,甚或窒息,如发生在小儿,麻醉有一定的危险。
4.2 麻醉方法
2、神经安定镇痛术:方法同前,用于乳突根治术、中耳手术取得良好效果。
3、全身麻醉:
(2)利用麻醉机行通气者,除全静脉麻醉外,当可进行吸入麻醉,静吸复合麻醉。
4.3 小儿手术麻醉
1、扁桃体及腺样体摘除术:
(1)误吸常为致死的主要原因。
(3)选用药物的原则为苏醒快,可控性强。肌松药可用琥珀胆碱或阿曲库铵。
(4)压迫扁桃体腺窝止血时,应注意呼吸、血压、脉率的变化碱或阿曲库铵。
(5)术后是一个比较危险的并发症。应果断进行止血,麻醉时应注意:
①防治低血容量休克。
②胃内积血后多易致误吸:不用术前药,清醒插管,准备好粗吸引管。止血后放入胃管引流减压。
2、气管内异物取出术:
(1)采用全身麻醉。
(2)诱导后插一普通气近内导管给摒,继之经导管置入直径为2.5mm的塑料管至气管内达隆突上部,并拔出气管内导管。
(3)塑料管与高频呼吸器相连行高频通气。频率为60次/min较合适,并根据呼吸音强弱由低往高潮通气。频率为60次/min较合适,并根据呼吸音强弱由低往高调整驱动压(一般为1-2kg/cm2)。
(4)麻醉维持可用1%普鲁卡因加琥珀胆碱。估计时间较长者,可用氯胺酮和卡肌宁间断静注。维持期间监测spo2。
4.4 声带手术
均在支撑喉镜下进行。
1、插管选择:选择稍小(24-26号)较硬的气管内导管。如以麻醉机行机械通气,则需附有低压套囊。
2、呼吸器的选择:
(1)高频呼吸器:可用高频(60次/min)或常频(16-20次/min)通气,调节驱动压使胸廓起伏良好,呼吸音响亮。只能用全静脉麻醉。
3、防止放置支撑喉镜时强烈的应激反应:
(2)良好的表面麻醉,全麻不宜太浅,如用氟哌啶、苏太尼等辅助用药。
(3)应激反应强烈者可用α或β受体阻滞药,如酚舀拉明(regitin)和美托洛尔(metoprolol)。
(4)苏醒要快而彻底,主要用药以采用异丙酚为好。
(5)术时过长,特别是身体肥胖又采用高频通气机患者,需监测spo2,必要时查动脉血气,注意有无co2蓄积。
4.5 喉切除术
1、气管切开术可在局麻下进行。如需做颈部淋巴清扫者,可于清扫后行切开气管术,此间的麻醉可选择:
(1)颈丛阻滞合用强化药:优点是不经声门插管,避免瘤组织脱落,但时有阻滞欠佳者。
2、气管切开后由术者置入一管壁有金属丝支撑的螺纹气管导管,此管在任何弯曲情况下皆不折成死角(附有充气套囊,放入时请术者注意不要将其划破。
3、全麻用药一般无特殊要求。
4、留置导尿。
4.6 鼻窦恶性肿瘤切除术
3、为控制性降压的适应证,血压下降的程度以手术野明显减少为度。术中损失的血量必须予以补足。
5、当肿瘤侵犯硬脑膜,因手术剥离而牵拉过剧时,可引起循环功能紊乱。
6、麻醉用药无特殊要求。
4.7 加强全麻后护理
1、未行气管切开者,应待病人完全清醒后拔管。
2、保持呼吸道通畅,防止发生误吸和因水肿、出血或局部压迫而引起的呼吸道梗阻。
4、常规氧吸入,摒流量一般为2l/min。