2 基本信息
《胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 临床路径全文
4.1 一、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为胃溃疡合并出血(药物治疗)(ICD-10:K25.0/K25.4)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《实用内科学》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社,2009年第13版)。
2.有呕血和/或黑便。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社,2009年第13版)。
1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等)。
2.药物治疗:抑酸治疗。
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)对于出血量不大、病情相对平稳者,可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。
4.内科保守治疗24–72小时评估病情,仍有活动性出血,根据情况必要时复查胃镜,如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者,进入其他路径。
5.出血停止可恢复饮食后,合并幽门螺杆菌感染者,应予以根治,参见标准药物治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为10–12日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)尿常规;
(3)大便常规+潜血;
(1)心电图;
(2)胸片及立位腹平片;
(3)腹部超声或CT;
(6)肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。
4.1.7 (七)选择用药。
1.抑酸药物:总疗程6–8周。活动性出血期:PPI类药物,静脉滴注bid或静脉泵入。出血停止后:PPI类药物,口服bid。
3.合并幽门螺杆菌感染者,根除幽门螺杆菌,疗程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种(使用阿莫西林前需做青霉素皮试)。
4.黏膜保护剂。
4.1.8 (八)出院标准。
1.腹痛减轻或消失。
3.基本恢复正常饮食。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
3.患者拒绝出院。
4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。
5.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。
6.收治胃溃疡出血的医院应具备:设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
4.2 二、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单
适用对象:第一诊断为胃溃疡合并出血(ICD-10:K25.0/K25.4)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–12日
日期 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 完善入院检查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食 □ 记24小时出入量 □ 保留胃管记量(必要时) □ PPI类药物 □ 对症治疗 临时医嘱: □ 尿常规 □ 大便常规+潜血 □ 肿瘤指标筛查 □ 感染指标筛查 □ 输血医嘱(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 止血药(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 协助患者及家属办理入院手续,进行入院宣教(环境、设施、人员等) □ 入院护理评估:一级护理 □ 静脉抽血 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第2天 | 住院第3–4天 | 住院第 5–7 天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 进行治疗评估,仍有活动性出血,保守治疗无法控制,可考虑复查胃镜,请相关科室(外科、介入科、ICU)会诊,必要时转入其他路径 | □ 完成查房记录 □ 对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食 □ 记24小时出入量 □ 保留胃管记量(必要时) □ PPI类药物 □ 对症治疗 临时医嘱: □ 血常规 □ 大便常规+潜血 □ 心电监护(必要时) | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食 □ 胃粘膜保护剂 临时医嘱: □ 血常规 □ 大便常规+潜血 □ 胃镜检查(必要时) | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 半流食 □ 药物治疗同前 临时医嘱: □ 血常规 □ 大便常规+潜血 |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 □ 对患者进行疾病宣教、饮食指导 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第8–9天 | 住院第10–12天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 等待胃镜粘膜活检结果 □ 完成查房记录 | 如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 向患者及家属交代出院后注意事项,如:坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等 □ 交待药物治疗疗程及观察事宜 □ 合并幽门螺杆菌感染者停药1个月复查14C呼气试验,明确是否幽门螺杆菌是否已根除,必要时复查胃镜 □ 完成出院记录、出院证明书、病案首页等,并将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药 □ 如果患者不能出院,请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案,必要时转入其他路径 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 软食 □ 药物治疗同前 | 出院医嘱: □ 今日出院 □ 出院带药:参见标准药物治疗方案 |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 | □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |