5 概述
为了避免术中大出血,在手术切除肿瘤以前,先在肿瘤内插入微波天线,使温度达到43℃时,即可使瘤体内血液凝结,瘤组织迅速缩小,瘤体变实、变硬,组织呈灰白色,针孔处呈焦褐色,并有像烟雾状的气体出现。局部温度最高时可达100℃以上。作者使用的微波热凝装置是上海长海医院研制的WBL4型2450MHz血管瘤专用微波治疗机,最大输出功率为200W,辐射器可用单根的或四根的针状天线。一般针与针的间隔为1.2~1.5cm,通电后即能对局部加温,使瘤体内血液凝固。单根针的输出功率为20~80W,持续通电30s~2min;多根针的输出功率为80~200W,持续通电30s~3min。Ⅰ型天线针针长3.1cm,针粗直径为1.0mm,主要用于病变范围大、皮瓣可翻开的病例。Ⅱ型天线针针长2.5cm,针粗直径1.0mm。Ⅲ型天线针针长1.5cm,主要用于病变范围小和唇、睑、鼻、耳等部位的肿瘤(图10.4.2.3.6-1)。
6 适应症
微波热凝及手术治疗海绵状血管瘤适用于颌面部巨型血管瘤,血运丰富,估计术中出血甚多,而且手术不能一次完整切除的肿瘤,在中断手术时不易止血,特别是位于颞腭窝的血管瘤,来自翼静脉丛的血不易阻断止血者。
10 手术步骤
10.1 1.颌面部巨型血管瘤涉及面神经的手术方法
作患侧面部S型皮肤切口,切开皮下组织瓣至腮腺嚼肌筋膜表面,作钝性分离使皮瓣逐渐与具有包膜的紫红色肿瘤分离。先游离出或觅出面神经分支或神经的确切行径方向,避免微波天线损伤面神经,而后在两根面神经之间的血管瘤内插入微波天线针,可平排插入2根,针距1.2cm,功率每根20W(图10.4.2.3.6-2)。插入天线时可见血液外溢,加压止血。当天线针放置1min以上时,热凝出现,肿块随之缩小,并见针孔处局部呈焦褐色,瘤体发白变硬,即可关闭机器,取出天线,进行手术切除肿瘤。当手术进行至临接区域,可继续在颞区肿瘤部置入2根天线针作热凝,则可继续使颞区肿瘤凝结缩小,利于手术切除和止血。假如颞下窝深部肿瘤出血,则可直接插入单根天线,功率达60~80W,1min后即可获得完全止血。清洗伤口,作必要的缝扎结扎,填入明胶海绵,置入引流管,分层缝合,加压包扎。
10.2 2.舌及口底、颌下巨型血管瘤的手术方法
先用4根微波天线从舌前边缘直接插入瘤组织,天线间隔1.5cm,每根功率40W,置放1min。接着再用2根天线针,从两侧舌背垂直插入瘤组织内,同功率和时间作热凝,即可见舌体明显缩小(图10.4.2.3.6-3,10.4.2.3.6-4)。此时可切除发硬失活的肿瘤组织,相对缝合舌组织(图10.4.2.3.6-5,10.4.2.3.6-6)。切开颌下区皮肤及皮下组织,同法视情况置入微波天线针作热凝,切除失活和变性的瘤组织,结扎活泼的出血点,缝扎渗血的出血处,置负压引流条,加压包扎。在拔管前作气管造口术。
11 术中注意要点
尽可能地切开皮肤,在皮下组织下、肿瘤内置入天线针,避免破坏皮肤,否则局部组织坏死,形成溃疡面,术后易继发感染。
应避开面神经各分支,天线针与其保持一定距离,防止直接损坏面神经。
天线针不宜插入过深,开始时功率低一些,以20W为宜,视情况逐渐加大,时间也可随之延长直至见到肿瘤缩小、变硬为止。
在翻瓣过程中,遇到术中出血较猛时,除局部加压外,可先插入一根天线针通电,止血得到控制后再分区插针。对骨腔内的肿瘤,亦应先插入天线针,加大功率,甚至可以使其烧烙呈焦炭状,以利止血和手术切除。
原则上尽可能摘除肿瘤,如遇到重要位置,或不易彻底止血时,允许作部分或大部切除,天钱针对处理残余部分的肿瘤有良好的阻断止血作用。