6 ICD编码:80.83
6.1 分类
小儿外科/骨与关节感染的手术/骨与关节结核的手术/关节结核的手术
6.2 概述
骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核,在我国仍然是一种常见疾病,占结核病人的5%~10%。因为防痨工作的广泛开展,本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势,据分析为发病低的环境改变,普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道,其中脊柱结核11865例,大关节结核3534例,其他3411例,经病灶清除术治疗,优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶,结核菌通过血行播散,进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死,造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程,可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核,同样,只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时,则称为全关节结核。
由于脊柱结构的主体为椎体,而椎体大部分成分是松质骨,其营养血管系终末动脉。因此,脊柱在负重较大的情况下易造成损伤,有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖,引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃,可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻,抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者,则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%~36.8%。
脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上,结核病变继续扩大,或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者,则应采取手术治疗,进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中,如出现脊柱不稳定,可择期做脊柱融合术。
骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗,特别是自从有效的抗结核药物问世以来,许多病人经过休息,加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗,收到治愈的效果。但是,当保守治疗效果欠佳时,则应选择外科手术治疗,具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而,也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术,有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织,从而引起肢体畸形和发育障碍,产生不良后果。因此,对骨关节结核的治疗,应该从整体考虑,采取综合措施,严格掌握手术适应证,进而实现缩短疗程、治愈疾病,并恢复肢体功能的目标。
6.3 适应症
腕关节结核病灶清除术适用于腕关节结核有寒性脓肿和窦道形成,或经非手术治疗无效者,均宜行病灶清除术。
6.4 禁忌症
1.身体其他部位有活动性结核病灶,如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等,应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者,仍可考虑手术治疗。
3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者,应暂缓手术,换用他法治疗。
6.5 麻醉和体位
6.6 手术步骤
6.6.1 1.切口
采取腕背侧“S”形切口,起自第2掌骨基底经腕部转向尺侧并向尺骨近端延长3~4cm。切开皮肤及深筋膜,显露腕背侧横韧带,拇长伸肌腱和指总伸肌腱(图12.32.4.2.5-4)。
6.6.2 2.显露腕关节并清除结核病灶
纵行切开腕背侧韧带,将指总伸肌腱牵向尺侧,把拇长伸肌腱牵向桡侧,可显露腕关节囊。接着,切除腕关节背侧关节囊,吸出脓液,刮出肉芽组织及坏死组织,用盐水反复冲洗关节腕、放松止血带并仔细止血,放入适量抗结核药物和抗生素,缝合腕背侧韧带、皮下组织和皮肤(图12.32.4.2.5-5A、B)。
6.7 术后处理
1.应用前臂管型石膏将腕关节背伸25°~30°固定8~10周。拆除石膏后,摄X线片检查。
2.继续加强全身支持治疗和抗结核药物治疗。
7 ICD编码:80.8301
7.1 分类
骨科/骨与关节结核的手术治疗/四肢骨与关节结核的手术治疗/腕关节结核的手术治疗
7.2 概述
腕关节结核病灶清除术用于腕关节结核的手术治疗。腕关节结核发生率仅次于肘关节而多于肩关节结核。腕关节构造非常复杂,近端有桡骨下端,偶尔尺骨下端也参与关节。中部8块腕骨,远端5个掌骨基底,这5块骨头由关节囊和许多韧带连结起来,关节腔互相沟通,一旦发生结核病变,全部关节很快受到影响。各腕骨的血液供应很差,关节周围缺乏肌肉保护,受到结核菌侵犯极易发生坏死,更易通过关节囊侵犯腱鞘,影响手指功能,或穿破皮肤形成慢性窦道,导致混合感染,故临床上以全关节结核多见。
7.3 适应症
腕关节结核病灶清除术适用于:
1.单纯滑膜结核。
7.4 麻醉和体位
7.5 手术步骤
7.5.1 1.切口
以腕关节为中心,按第3指所指方向做腕关节背侧直切口,或以桡骨背侧的Lister结节为中心做S形切口(图3.12.3.3.1-4)。
7.5.2 2.显露病灶
沿切口方向切开皮下组织。纵行切开腕背侧韧带。在桡侧腕伸肌腱、拇长伸肌腱和指总伸肌腱之间进入腕关节(图3.12.3.3.1-5)。
7.5.3 3.清除病灶
横行切开桡腕关节囊,显露病灶,吸出脓汁,刮除肉芽组织或干酪样物质。刮除死骨和切除滑膜组织。
7.5.4 4.关闭切口
等渗盐水冲洗伤口,将链霉素1g放入关节腔内,按层次关闭伤口。腕关节背伸20°位,前臂石膏托固定。
7.6 术后处理
1.继续抗结核治疗。
2.早期手指活动。