3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、头皮裂伤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为头皮裂伤(ICD-10: 999/S01.001)
行头皮撕脱清创修复术(ICD-9-CM-3:86.5102H1)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.临床表现:由钝器打击头部造成的,此类损伤往往都有不规则伤口,且创缘都很薄,伴有挫伤。伤口内多有毛发,泥沙等异物嵌入,容易引起感染。严重时可有失血性休克。
2.辅助检查:做全面的神经系统检查和CT扫描,以明确是否有颅脑损伤。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
患者应尽早行清创缝合术,常规应用抗生素和破伤风抗毒素TAT。
4.1.4 (四)标准住院日为1-2天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断符合头皮裂伤(ICD-10: 999/S01.001)疾病编码。
2.患者应尽早行清创缝合术,伤后24h内应常规应用抗生素和破伤风抗毒素TAT。无严重颅脑损伤,一般不需住院。清创缝合术原则﹕将伤口内的异物全部清除,并将坏死的创缘切除,以确保伤口的愈合。缝合时应将帽状腱膜同时缝合,以利止血。局部头皮缺损直径﹤3~4cm的,可将帽状腱膜下层游离后缝合,或行“S”形、三叉形延长裂口,以利缝合。头皮缺损过大的可行皮瓣转移或移植术修复。由于头皮抗感染能力强,在合理应用抗生素的前提下,一期缝合时限可适当延长至伤后48h甚至72h。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)。
1.所必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查,凝血功能;
(2)头颅CT检查,如怀疑多发伤行全身CT检查。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
4.1.6.1 (八)手术日
1.麻醉方式:一般局部麻醉,不能配合或创口巨大如头皮撕脱伤的患者可全麻。
2.手术方式:清创缝合术。
3.手术内置物:缝线
5.输血:视术中情况决定。
4.1.6.2 (九)术后住院恢复1-2天。
1.必须复查的检查项目:复查头颅CT。
2.术后常用药:抗菌药物,如有颅脑损伤预防性使用抗癫痫药物。
4.1.6.3 (十)出院标准。
1.切口愈合良好:切口无感染,无皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)。
2.无发热。
3.生命体征如常。
4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.6.4 (十一)变异及原因分析。
1.根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院时间,增加治疗费用:
(1)如伤口巨大、头皮撕脱伤,伴有多发伤,需多科会诊;如伴有失血性休克,按外科处理原则处理。
4.2 二、头皮裂伤临床路径表单
适用对象:第一诊断为头皮裂伤(ICD-10: 999/S01.001)
行头皮撕脱清创修复术(ICD-9-CM-3:86.5102H1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:1-2天
时间 | 住院第1天(手术日) | 住院第1~2天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 术前评估 □ 完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录;向患者家属交待病情并签相关医疗文书 □ 根据患者病情确定手术方案和时间日期 □ 实施手术 | □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,能否出院 □ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 临时医嘱: □ 化验检查(血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖,感染性疾病筛查,凝血功能)心电图,胸片 □ 头颅CT平扫 □ 基本生命体征 □ 头颅正侧位X光片 □ 术前禁食水 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 生命体征 □ 预防性使用抗生素 临时医嘱: □ 抗菌药物(术前0.5小时用) □ 局麻镇痛 □ 其他特殊医嘱 出院医嘱: □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估宣教,备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 随时观察患者病情变 □ 术后心理和生活护理 □ 指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |