2 基本信息
《特应性皮炎临床路径(2016版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、特应性皮炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为特应性皮炎(ICD-10:L20.900)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)》(中华皮肤科杂志, 2014,47(7):511-514)。
根据国际公认的William‘s诊断标准。满足一条主要标准,加上3条或者3条以上的次要标准即可确定诊断。
1. 主要标准:皮肤瘙痒
2. 次要标准:①屈侧皮炎湿疹史,包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部);②个人哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史);③全身皮肤干燥史;④屈侧可见湿疹(或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见湿疹);⑤2岁前发病(适用于4岁以上患者)。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)》(中华皮肤科杂志, 2014,47(7):511-514)。
(1)糖皮质激素;
(3)抗生素;
(4)止痒剂。
3.系统治疗:如果患者病情评估为中重度AD,或者局限性的重症皮损,可根据具体情况选用。
(1)糖皮质激素;
(2)免疫抑制剂;
(3)抗生素;
(4)抗组胺药;
4.1.4 (四)标准住院日为14-21日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:L20.900特应性皮炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)过敏原筛查;
(3)感染学指标:乙肝、丙肝、梅毒血清学、HIV、结核杆菌特异性抗体;
(4)免疫学指标:抗核抗体、抗ENA多肽抗体、补体、免疫球蛋白;
4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。
1.一般治疗:避免精神紧张、情绪疏导和缓解焦虑不安的情绪;避免致敏食物和/或吸入物等过敏原刺激、避免毛织物、出汗、热水烫洗和搔抓等不良刺激、指导正确洗浴和皮肤护理、修护皮肤屏障。有活动性损害时,避免接触单纯疱疹患者,以免发生疱疹样湿疹。
2.外用治疗:根据患者的临床表现,遵循外用药的基本原则选用合适药物及合适的剂型。
(1)糖皮质激素:应按照《中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)》(中华皮肤科杂志, 2014,47(7):511-514)中提及的用药原则用药。局部间断外用糖皮质激素是治疗AD的一线选择。根据患者的年龄、皮损部位及病情程度选择不同类型和强度的糖皮质激素制剂,一般初治时应选用强度足够的制剂,以求在数天内明显控制炎症。但是,在面部、颈部及皱褶部位应选用相对弱效的糖皮质激素,应避免使用强效含氟制剂。具体时间视病情而定。用药期间注意观察局部和系统不良反应。
(2)钙调磷酸酶抑制剂:包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏,具有较强的选择性抗炎作用,且可相对较长时间地用于所有的发病部位,尤其是面颈部和褶皱部位。可与糖皮质激素合并使用或者序贯使用。不良反应主要是用药后局部短时间的烧灼和刺激感。
(3)抗生素:由于细菌或真菌可通过产生超抗原或作为变应原而诱发或加重病情,故当皮损渗出明显或者有感染时选用。具体时间视病情而定。
3. 系统治疗:
(1)抗组胺药:根据病情和年龄选用一代或者二代抗组胺药。有镇静作用的第一代抗组胺药可有效缓解瘙痒,优于第二代抗组胺药,尤其适用于伴有睡眠紊乱的患者。具体用药时间视病情而定。
(2)白三烯受体阻滞剂:主要稳定肥大细胞和拮抗介质与受体的结合,主要适用于伴有气道过敏症状的患者。具体用药时间视病情而定。
(3)抗感染药物:有细菌感染时使用,应按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,用药时间7-10天,根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。
(4)糖皮质激素:原则上尽量不用或少用此类药物,尤其是儿童。但对病情严重的患者可予中小剂量短期用药。病情好转后应及时逐渐减量、停药,以免长期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳。用药时间视病情而定,一般7-14天。
(5)免疫抑制剂:适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者,或者糖皮质激素不适用的患者。推荐使用环孢素,起始剂量2.5~3.5mg/kg·d,分两次口服,最大5mg/kg·d,病情控制后可渐减少至最小量维持;用药期间注意其不良反应,用药期间应监测血压和肾功能,应用期间建议不要同时光疗。环孢素无效或禁忌时可选用硫唑嘌呤或霉酚酸酯。硫唑嘌呤用药前需测嘌呤甲基转移酶,此酶缺陷者禁用,推荐剂量1~3mg/kg·d,分1~2次口服,不良反应相对较少,但应定期监测白细胞和肝功能。霉酚酸酯治疗AD推荐剂量是每天2g口服,12小时一次,但要注意不良反应,常见有恶心、呕吐等消化道反应,其次中性粒细胞减少。
(7)中医中药:需辩证施治。中成药雷公藤、雷公藤多甙作为免疫抑制剂也可用于难治性AD。中药引起药物性肝炎较常见,服用时需密切监测。
4. 物理疗法:主要以窄谱中波紫外线(NB-UVB)和UVA1为主。视患者的年龄和皮损表现而定。
4.1.8 (八)入院后复查的检查项目。
面继发感染者根据患者情况复查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
4.1.9 (九)出院标准。
2. 没有需要住院处理的并发症。
4.1.10 (十)变异及原因分析。
1.对常规治疗效果差,需适当延长住院时间。
3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症,需要进行相关的治疗。
4.2 二、特应性皮炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为特应性皮炎的患者(ICD-10:L20.900)
患者姓名:性别:年龄:门诊号: 住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:14-21日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □安排入院常规检查 □签署“告知及授权委托书” | □ 上级医师查房 □ 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”(必要时) |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 皮肤科护理常规 □ 饮食(根据病情) □ 抗组胺药 □ 抗白三烯受体拮抗剂(必要时) □ 甘草酸苷(必要时) □ 局部药物治疗 □ 润肤剂 临时医嘱: □ 血、尿、大便常规及隐血 □ 胸片、心电图 □ 过敏原筛查(必要时) □ ANA、ENA、补体、免疫球蛋白、感染性疾病筛查(必要时) □ 感染学指标(必要时) | 长期医嘱: □ 免疫抑制剂(视病情) □ 紫外线治疗(视病情) 临时医嘱: □ 请相关科室会诊(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 进行疾病和安全宣教 □ 入院护理评估 □ 制订护理计划 □ 帮助病人完成辅助检查 | □观察患者病情变化 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第3–14天 | 住院第14-21天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 注意观察皮疹及瘙痒变化,及时调整治疗方案 | □ 上级医师查房,明确是否出院 □ 通知患者及其家属今天出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 抗生素:根据创面培养及药敏结果用药 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 停/调整抗生素(根据创面培养及药敏结果) □ 停/调整免疫抑制剂(根据病情) 临时医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者饮食 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院后疾病指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |