4 别名
fallectomy for fallopian pregnancy;输卵管切除术伴输卵管妊娠去除;salpingectomy with removal of tubal pregnancy
7 概述
输卵管妊娠切除输卵管手术用于异位妊娠的手术治疗。 孕卵于宫腔以外的部位着床统称为异位妊娠,又称宫外孕,是妇科常见病,其发病率近年来有上升趋势。就孕卵着床部位的不同,可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠、宫颈妊娠等。其中,以输卵管妊娠为多见,约占95%~97%,在输卵管妊娠中,孕卵可着床于输卵管的任何部位,如伞端、壶腹部、峡部、间质部等(图11.1.4.1.1.1-0-1)。其中以壶腹部妊娠多见。
异位妊娠根据其发生部位,破裂情况及病人状态,采用输卵管切除术,输卵管卵巢切除术,输卵管妊娠保守性手术,陈旧性输卵管妊娠血块清除术,腹腔妊娠胚囊清除术,残角子宫妊娠切除及宫颈管切开修复等手术进行治疗。近几年多在腹腔镜下行输卵管妊娠手术。
输卵管妊娠时,由于其管壁薄,不适于孕卵的着床及生长发育,多在6周左右发生流产或破裂(图11.1.4.1.1.1-1,11.1.4.1.1.1-2),是临床常见的急腹症之一。
切除输卵管常用的术式有:
1.部分输卵管切除术。
2.全部输卵管切除术。
3.宫角楔形切除术。
9 术前准备
1.对重症休克病人应迅速输血、补液、吸氧,必要时做静脉切开,快速加压输血,积极抢救的同时,做好手术准备。待休克好转即行手术。如腹腔内大量出血持续不止,虽经抢救治疗,休克无好转者,亦应立即剖腹探查,争取时间,迅速止血,挽救病人生命。
2.做好自体输血准备。
4.在边远地区,无血库及手术设施,应使病人静卧,给予吗啡10mg或度冷丁50~100mg,静脉推入高渗糖或静滴平衡盐、右旋糖酐作为急救,然后护送至有手术条件的医院。
11 手术步骤
11.1 1.切开腹壁
于下腹部脐耻间作正中纵切口,依层切开腹壁,如腹腔内有积血,则分开腹直肌后,可见腹膜呈暗蓝色。如无自体输血的禁忌证,腹膜先切一小口,放入吸管,收集腹腔内流动血液于有抗凝剂的无菌贮血瓶内,准备输入。积血吸出后,扩大腹膜切口。
11.2 2.控制破裂处出血
手伸入盆腹腔,先触到子宫作为标志,找到病侧输卵管,用手分离粘连后将其牵出(图11.1.4.1.1.1-10),并迅速用血管钳或卵圆钳夹住增大部分的两侧,切断出血源,以控制破裂口出血,注意勿夹伤肠管。
11.3 3.检查子宫附件,选择手术方式
将腹腔内血液吸出后,检查确定孕卵着床部位,输卵管损伤情况及与周围组织的关系,卵巢是否正常,属于哪一种输卵管妊娠,决定进行哪一种手术。
如为输卵管峡部、壶腹部妊娠破裂或流产,裂口新鲜,可行部分或全部输卵管切除术,即从伞端开始,用止血钳逐步钳夹切断输卵管系膜,如行部分切除,则在输卵管峡部予以钳夹,用7号丝线结扎(图11.1.4.1.1.1-11)。
有时输卵管峡部妊娠破裂于阔韧带内,血液渗入腹膜后,甚至进入髂窝形成血肿,可切开血肿侧壁腹膜,小心挖出血肿,注意勿伤输尿管。
如输卵管破坏严重,无法保留者可行全部切除,则钳夹输卵管系膜直到子宫角做楔形切口,切除全部输卵管(图11.1.4.1.1.1-12)。用7号丝线或1-0铬制肠线作8字肌层缝合,可先在宫角穿过缝线,再楔形切除输卵管间质部,随即拉紧缝线,这样可以减少失血(图11.1.4.1.1.1-13)。
输卵管间质部妊娠破裂,病变范围小,破裂口不大,则行宫角楔形切除(图11.1.4.1.1.1-14)。用0号或1-0铬制肠线缝合肌层,第一层全层贯穿缝合(图11.1.4.1.1.1-15),第二层连续缝合(图11.1.4.1.1.1-16),如破坏口大,子宫损伤面广,需行次全子宫切除。
如病侧卵巢破坏严重,或输卵管卵巢有粘连,不易分离,而对侧卵巢正常者,为争取时间,可同时切除输卵管卵巢。用组织钳横提输卵管卵巢固有韧带,以伸展骨盆漏斗韧带,用2把长弯止血钳钳夹,在两血管钳中间剪断(图11.1.4.1.1.1-17),用圆针10号丝线贯穿结扎(图11.1.4.1.1.1-18),近心端用7号丝线再结扎1次。
输卵管切除完毕,对合阔韧带前后叶,并将圆韧带缝于子宫角的后方,覆盖切口粗糙面,以防粘连(图11.1.4.1.1.1-19,11.1.4.1.1.1-20),紧急情况下,可不进行后2个步骤。
11.4 4.处理对侧附件
根据病人术时情况及有无生育要求决定。如对侧输卵管正常,病人已有子女,要求绝育,术前征得家属同意,可同时做绝育手术;如对侧输卵管有病变,又不希望再生育,病人一般情况好,应予以切除,以防日后发生二次宫外孕。
11.5 5.清除盆腔余血
以生理盐水清洗腹腔,吸尽积血,特别是子宫直肠窝及两侧髂窝,部位低,积血多,注意清除,以防术后粘连和感染,如病人情况不好,不必过分强调除尽血液。