3 手术图解
⑴两侧已经开出槽沟,正中劈开棘突
⑶植骨、钢丝固定
图1 双开门式椎管成形术
⑴达到充分减压
⑵开门不够,减压不足
⑶开门过大,腔隙遗留过多易引起瘢痕形成
图2 开门程度要求充分、适度
⑴槽沟应位于椎管的最外侧缘
⑵开门后,椎管可达最大减压效果
图3 开槽的最佳部位
图4 开槽太靠内,两侧未能减压
图5 绞链式侧槽磨透全层椎板,开门后,椎板下陷加重压迫
5 术前准备
1.术前的手术设计极为重要。根据ct或mri或脊髓造影确定成形范围。根据ct影象测量椎板中线到椎管左右侧之间的距离(椎管横径值),供术中开沟部位的定位参考。再根据骨赘和脊髓受压的部位,如行单开门式椎板成形,确定绞链侧和开门侧。
2.制好石膏颈领备用。配血备用。
6 麻醉
局麻或全麻。
7 手术步骤
2.椎板成形 清理椎板上残留软组织,根据ct片椎管横径值,定出在椎板上作槽沟部位并作出痕迹。用微型钻或尖嘴咬骨钳分别在两侧椎板上各做一纵形槽沟。沟呈v形,浅层宽度为2~3mm,深度需深达椎板内层皮质,但不穿透,用小条状纱布堵塞止血。而后切除预定开门范围内的棘突间韧带,棘突保留1~1.5cm长。用微型电锯或窄型椎板咬骨钳将棘突纵行正中劈开直达硬脊膜外[图1 ⑴]。将开门段最上椎板上缘的黄韧带与最下椎板下缘的黄韧带切断,从棘突劈开缝中伸入骨膜剥离器,将劈开的棘突向两侧张开[图1 ⑵],类似打开双扇门。同时中线切开黄韧带,用硬膜剥离器分离椎板与硬脊膜间粘连。取与显露硬脊膜等宽等长的脂肪片覆盖于硬脊膜外。
3.植骨、缝合 沿髂骨嵴切口,显露髂骨,于髂骨上取骨。根据劈开棘突向两侧张开、能使硬脊膜囊充分减压所呈现的梯形间隙大小采骨,将植骨块修成相应梯形,嵌入棘突间隙,在棘突与骨块两端各钻孔,用钢丝或丝线固定,棘突植骨间用脂肪片隔开[图1 ⑶]。取零星碎骨堵塞于椎板两侧槽沟空隙。切口用生理盐水冲洗,检查无出血,无棉片等存留后,切口内置导尿管,于切口旁作小切口引出皮外作负压引流。逐层缝合。
8 术中注意事项
1.开门手术的目的是扩大椎管,使受压的脊髓得以减压而恢复功能。故充分而适度的扩大椎管是手术成功的关键。过少达不到减压目的,过大又会在硬脊膜囊外留有腔隙而形成瘢痕性压迫。椎管扩大程度应是待硬脊膜囊充分膨大、恢复搏动后的容积,其外层再留一薄层脂肪片覆盖的空间即可[图2]。同时,两侧开槽沟的位置应是ct片显示椎管的最外侧缘[图3],最容易发生的错误是位置太靠近内侧,开门后仍会有突起压迫脊髓[图4],影响效果。
2.作椎板槽沟可用微形电钻、气钻或尖嘴形咬骨钳。使用电钻时应把握稳固,防止钻头在椎板打滑,造成副损伤。在钻时助手应不时滴生理盐水于钻头上,既防热又防磨损骨质粉尘飞扬;另一助手用吸引器吸尽渗血,保持术野清晰。
3.在单开门成形术中,开门侧椎板内层皮质被电钻将磨透时,术者可体会出磨透感。这时术者应把握住电钻,不可下压,以免损伤硬脊膜。对绞链侧椎板槽(双开门侧槽同样)不应磨透全椎板,只开v形槽而保留薄层内板。磨透后容易发生椎板下陷,会加重压迫脊髓或神经根[图5]。
4.单开门手术中扩大椎板开门时,应逐步扩大,不要用力过猛和快速将椎板掀起,以免造成椎板绞链侧断裂。绞链侧的v形切骨宽度,关系到开门的大小,应适度造型。
5.术中如有静脉丛出血,局部可用6℃~8℃冷冻生理盐水浸泡,吸引器吸尽出血,看到出血点后,用双极电凝止血,或用明胶海绵或止血纤维覆盖止血,切忌盲目堵塞,以免误伤脊髓。