10 手术步骤
10.1 1.切口
起自手背第2掌骨远端1/3的桡侧,向近端尺侧延长,经过尺骨头绕至前臂掌侧,再沿桡侧缘向近端延伸,止于前臂中下1/3处(图12.24.6.1-4)。
10.2 2.显露及松解软组织
沿切口线切开皮肤及皮下组织,将皮瓣适当向两侧游离,广泛切开增厚的深筋膜。首先于掌侧找到正中神经,并充分游离后,予以保护。由于存在神经血管的变异,正中神经可能位于掌长肌和屈指浅肌深面,亦可能在其浅面筋膜下走行,并往往分成两个粗大的终末支,其桡侧支代替缺如的桡神经,于肱桡肌的深面走行。因此,应仔细操作,锐性分离其周围的纤维组织,切勿损伤正中神经。值得强调的是,彻底切开松解桡侧深筋膜和外侧肌间隔的纤维组织,是本手术的关键性步骤之一(图12.24.6.1-5)。
在切口尺侧缘,分离尺侧腕伸肌和腕屈肌,并将这两个肌腱从其止点处切断,并向近端稍加游离,以显露尺骨头和腕关节囊(图12.24.6.1-6A、B)。
10.3 3.尺腕关节重建
于切口的背侧,做骨膜外分离显露尺骨头和腕骨。尺骨头表面有增厚的关节囊覆盖,将其从尺骨远端附着处切开并剥离,显露尺骨头和近排腕骨,保留此关节囊在腕骨尺侧及背侧的附着点。继之,在与第3掌骨相对应的近排腕骨处,即相当于月骨部位,用骨刀切除部分近排腕骨,形成一个骨槽,其宽度和深度均与尺骨头直径相同。再将尺骨茎突切除,并把尺骨头放置在此腕骨槽内,使手旋前30°左右,用一枚克氏针通过第3掌骨、腕骨和尺骨远端1/3的骨髓腔内固定,然后,把关节囊拉紧缝合到尺骨背侧远端的骨孔上,建立骨性附着点,并将尺侧腕伸肌和腕屈肌前置,缝合固定在第5掌骨桡背侧预制的骨孔内(图12.24.6.1-7)。
10.4 4.闭合切口
若病儿有明显的尺骨弯曲畸形,可同时进行尺骨中下1/3截骨术,采用2枚克氏针或钢板固定,然后放松止血带,彻底止血,并分层缝合切口。
11 术中注意要点
1.避免神经和血管神经损伤。由于先天性桡骨缺如往往有桡侧软组织、血管神经发育异常,特别是桡神经缺如,正中神经增粗且有分支代替桡神经的畸形分布,致使正中神经有弓弦状牵拉作用。因此在松解桡侧深筋膜时,应仔细辨别,切勿误伤。此外在游离尺侧腕伸、屈肌时,首先要保护尺动静脉和神经。有时尺动脉是手部供血的惟一血管,一旦损伤,将产生严重后果。
2.注意保护尺骨远端骺板,尤其在剥离腕关节囊和切除尺骨茎突时,应格外小心,并避免使用骨刀进行上述操作。
3.切除部分近排腕骨形成一个容纳尺骨头的骨槽,是本手术的关键性步骤。对年幼儿童,切除月骨后形成的骨槽,即可能足以容纳尺骨头。而年长儿童尺骨远端较大,需要切除部分头状骨和三角骨,才能形成其宽度和深度与尺骨头冠状面直径相等的骨槽,但注意保留骨槽桡侧缘的骨性结构,防止术后发生桡侧脱位。