2 基本信息
《食管癌临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月18日《卫生部办公厅关于印发胸外科4个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕160号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕160号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症、自发性气胸、食管癌和支气管肺癌等胸外科4个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话:010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
4 临床路径全文
4.1 一、食管癌临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1)
行食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术)(ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.经左胸食管癌切除,胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。
2.经右胸食管癌切除,胸腔内食管胃吻合术(胸腹二切口)或颈部吻合术(颈胸腹三切口)。
4.1.4 (四)标准住院日为13-21天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C15/D00.1食管癌疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入此路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)3-5天。
1.必需的检查项目:
(2)凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)影像学检查:胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或CT。
2.根据患者情况可选择:
(1)超声心动图;
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.术前30分预防性应用抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第3-7天。
2.手术耗材:根据患者病情使用(圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等)。
3.术中用药:预防性应用抗菌药物。
4.输血:视术中情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复10-14天。
2.术后用药:抗菌药物使用,应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。
4.1.10 (十)出院标准。
1.进半流食顺利。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症,需要延长治疗时间。
4.2 二、食管癌临床路径
适用对象:第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1)
行食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术)(ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:13-21天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第4天 (手术前1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 | □ 上级医师查房 □ 临床分期与术前评估 | □ 上级医生查房 □ 完成术前准备 □ 术前病例讨论,确定手术方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 饮食:◎半流质饮食◎流质饮食 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 | 长期医嘱: □ 雾化吸入 | 临时医嘱: □ 术前禁食水 □ 术前肠道准备 □ 术前留置胃管 □ 备皮 □ 备血 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 呼吸功能锻炼 | □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者禁食水 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5天 (手术日) | 住院第6天 (术后第1天) | 住院第7-14天 (术后第2-9天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医生完成术后病程 □ 主管医生查房 □ 观察生命体征 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流及胃肠减压情况 □ 观测生命体征 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 | □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 应用肠内营养 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药物 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 清醒后半卧位 □ 持续胃肠减压,记量 □ 心电监护 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿,记24小时出入量 □ 雾化吸入 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科一级护理 临时医嘱: □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停胃肠减压 □ 术后5-6天进流食 □ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 □ 停雾化 临时医嘱: □ 拔除尿管 □ 拔除胃管 |
主要护理工作 | □ 术晨留置胃管、尿管 □ 密切观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 呼吸功能训练 □ 心理与生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |