6 概述
对于须行食管切除的反流性食管炎患者,可以用空肠或结肠段作为替代,重建消化道。根据组胺刺激的观察,空肠或结肠在新的位置对酸性胃蛋白酶消化的抵抗力比十二指肠大,移植的空肠,不仅保留着它的蠕动形式,而且还保留着肠的节段性收缩,类似于括约肌功能。肠壁是平滑肌组织,不会发生疲劳,能满足反流性食管炎患者生理上的需要。
11 手术步骤
2.牵出食管 在食管下三角处游离并牵出食管下段,并游离到正常食管缘上2~3cm。
3.食管下段切除 食管近口端切口以保险套封闭,留待吻合用。贲门端切口两层缝合封闭。
4.制备移植肠段 ①游离空肠段:找到屈氏(Treitz)韧带,在距屈氏韧带20~30cm处,选取15~20cm的一段肠管,根据血管弓供应血管的情况,试行阻断要切离的血管边缘,再将肠管在预计切离的地方,以肠钳夹闭,对移植肠管的血液循环状态观察15min,如循环有问题,可重新调整,直到血液供应良好,即可切取肠段,以温热盐水纱布垫保护待用。肠段两断端间可行对端吻合(双层)。封闭肠系膜切口;②游离结肠段:在升、横或降结肠上,选取15~20cm的一段肠管,其中要有结肠中动脉,或结肠左动脉,或结肠右动脉血液供应,选取后即可切断,结肠两断端对端吻合,肠系膜切口亦须缝合。
6.食管移植肠段吻合 多采用传统的双层吻合法,一层全层,再包套一层。但近年来,不少学者采用一层间断缝合法,效果也较好。空肠肠腔内径与食管相差无几,而结肠较食管内腔大得多,但只要采用四点吻合法,即将食管、结肠均分成4个点先行缝合打结,再在两结之间均分缝合,这样不会出现漏针或缝合间距大小不一。
7.移植肠段固定 将食管-空(结)肠吻合口以下的移植肠段以细丝线固定在食管周围的结缔组织上2~3针,以减少吻合口张力。
10.移植肠段的选择 用空肠作为移植肠段(图5.6.4.1.6-1)较为方便,但近年来应用结肠作为移植肠段也在增多(图5.6.4.1.6-2),也有人用移植回盲部肠段重建食管,防止反流(图5.6.4.1.6-3,5.6.4.1.6-4)。