5 概述
肾肿瘤保留肾单位的手术适应于①孤立肾。②一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除,或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。③双侧肾癌,肿瘤较小的一侧行部分切除,较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均<3cm者,可行双侧肾部分切除。④单侧单发恶性肾肿瘤,直径<3cm,位置较表浅者,而对侧肾功能正常。
其中①~③称为强迫性肾部分切除术(imperative partial nephrectomy),而④称之选择性肾部分切除术(selective partial nephrectomy)。
9 手术步骤
1.切口选择 经第11肋间或第12肋骨床的腰部腹膜外切口,手术野比较表浅,对肾血管的暴露良好。对于肾上极比较大的肿瘤,可同时行第10、9肋骨切断。双侧肾部分切除者可选用双侧肋缘下经腹腔切口。
2.在肾周筋膜内充分游离肾脏,但是肾肿瘤周围的肾周脂肪应保留。如果存在独立的肾上极动脉或肾下极动脉则直接予以阻断,沿缺血分界线切除肾极(图7.2.2.2.1-2,7.2.2.2.1-3)。如果不存在这种情况,则按以下步骤进行。
3.剥除肾动、静脉及肾盂周围的脂肪组织,分别游离肾动、静脉及肾盂。
4.有相当一部分人肾上极由独立的尖段动脉供应,可在肾盂上前方找到予以阻断。肾下极可能有独立的肾下段动脉,走行于肾盂前下方,阻断后可见明显的肾极缺血轮廓分界线。如果肿瘤在缺血区以内,可以不需要阻断肾动脉主干。如果肾肿瘤超出缺血区以外,一般不主张再从肾门部游离肾动脉的其他分支。这种情况下,应先阻断肾动脉主干,肾动脉阻断前5~10min,可给予100~150ml甘露醇快速静滴。用碎冰外敷肾脏做局部降温,10~15min后开始手术。肾静脉不予阻断,可以减少术中肾脏的缺血,并通过静脉反流性出血发现静脉断面,易于止血。
5.于肿瘤边缘1cm处切开肾包膜,钝性分离肾实质,遇条索组织先用血管钳钳夹后切断,用可吸收线结扎,横断肾脏,切除部分肾极集合系统。靠近肾中段的肾上极肿瘤在术前需行肾动脉造影检查,了解肾后段动脉的走行。有些肾后段动脉主干先紧靠肾盂后面向上,在肾中上大盏间弧形向下(图7.2.2.2.1-4)。在这种情况下,横断肾上极后段实质时,应找到后段动脉的行程并游离出它的分支,如果盲目地切除肾上极损伤这支血管,可造成肾实质的大片坏死。
6.肾创面的血管断端用4-0可吸收线做“8”字缝扎,用4-0可吸收线连续缝合关闭肾集合系统。开放肾蒂,结扎出血点。创面渗血可先压迫止血,若仍有渗血,可用氩气刀对肾切面进行电凝止血。创面用肾周脂肪或游离腹膜片或带蒂大网膜覆盖,然后用2-0可吸收线间断缝合肾边缘,连同覆盖组织稍加张力打结,以达到进一步止血的效果。
7.固定肾脏,肾周放置多孔胶管引流,术后4~5d拔除。