6 概述
肾结核的发病率在男性泌尿生殖系结核病中占首位,而其原发病灶几乎都在肺部。根据国内外统计资料表明,20~40岁发病者占70.9%~83.1%。肾结核为血源性感染,因而双侧同时感染机会较多,但在病情发展过程中,一侧病变可能表现严重,而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低,病情迅速发展,可能表现为双侧病变,约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合,所见之肾结核为单侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节,与其他组织结核病变并无差异,此种结节中央部分常发生干酪样坏死,周围为结核性肉芽组织。病灶90%在肾皮质,且逐渐扩大、融合,进一步发展,在肾乳头处破溃,进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展,或者细菌经由肾脏淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏,即为临床肾结核。病变进展过程中,如果病人抗结核免疫力较强,即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变,溃疡形成则遗留结核性空洞,这种空洞可能为局灶性(图7.2.5.1-0-1A、B)。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染,输尿管粘膜、粘膜下层或输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化;病变累及输尿管局部,则腔内粗糙不平,管腔粗细不匀,波及输尿管全程则成为1条僵直的索条,管腔可能被阻塞,加速肾脏破坏。倘若肾脏完全被毁坏,无尿分泌,此时亦无结核菌进入膀胱,这种肾脏大多有钙化区域,或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱,初期引起粘膜充血水肿,结核结节或溃疡。临床上出现明显的尿频尿急、尿痛和血尿。如果病变进一步侵及肌层,造成组织纤维化,膀胱失去伸缩力,容量减少,形成膀胱挛缩。重则穿透膀胱壁,形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口,导致肾和输尿管积水,重则发生肾功能损害。
肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂造影等(图7.2.5.1-0-2~7.2.5.1-0-5)。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物,其用药原则是联合运用,持续足够疗程。多选用异烟肼、链霉素对氨基水杨酸,其疗效好,毒性小,近年来,由于利福平(rifampicin)、乙胺丁醇(ethambutol)疗效较高,毒性较小也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内,即应用利福平及乙胺丁醇的两期疗法(开始强化阶段,随后巩固阶段),早期小型病变常能治愈,即使较大病灶,有时也能起到稳定病情的作用,作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来,肾结核的发病率有增多趋势,应该引起足够的重视。
9 术前准备
抗结核药物治疗不得少于3个月。至少2种药物或3种药物联合应用。平均剂量是:利福平600mg(8~10mg/kg),异烟肼400mg(5~8mg/kg),乙胺丁醇1600mg(25mg/kg),或链霉素0.5g,每日2次,亦可采用早晨1次给药法。
11 手术步骤
1.切口 采用腰部斜切口或第11肋间切口,逐层切开,显露肾脏。
2.显露病变区域 如果脓肿部位的肾周围粘连较重,应小心分离。肾脏其他部位不必过多暴露,周围填以纱布保护。然后用注射器穿刺抽出脓液,当脓腔塌陷后,即能显示结核病灶范围(图7.2.5.1-1)。
3.脓肿去顶 以镊子提起脓腔顶部,沿正常肾实质的边缘将脓肿顶部剪除(图7.2.5.1-2),使脓腔完全敞开,用湿盐水纱布轻轻拭擦脓腔壁,除去所有干酪样物质,露出脓腔的纤维内壁。
4.缝合脓腔边缘 脓腔顶部切除后,将脓腔创缘用4号肠线做连续锁边或间断褥式缝合(图7.2.5.1-3),使残腔敞开为盘形。脓腔底部渗血可用热盐水纱布压迫止血。将链霉素粉1g撒入病灶内,并以带血管的肾周脂肪组织填塞残腔,缝扎固定。
12 术中注意要点
2.脓腔底部切勿粗暴地搔抓,否则会招致难以控制的创面渗血,重则甚至穿破肾盏。一旦发生,可首先用压迫止血,或撒布止血粉。如果需要缝合止血时,缝针切勿穿透已闭塞的肾盏漏斗部。
3.一旦发现漏尿现象,除做局部缝合外,并可置以橡皮管引流。
13 术后处理
1.使用3种抗结核药物,用药时限可达1~2年。