5 适应症
声门后切开软骨移植术适用于声门后狭窄或合并声门下气管狭窄。
6 术前准备
1.详细了解病情,进行全面查体,包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查,了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术,若未做者,可先做低位气管切开,然后再进行成形术。如气管切开位置高,宜先把切开口移到第4~5气管环。
6.颈部备皮,如准备取肋软骨、胸部应备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
7 麻醉和体位
已有气管切开者,自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉;未做气管切开者,先局麻,做低位气管切开后,插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气,用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。
仰卧位,肩下垫小圆枕,使头向后仰伸。
8 手术步骤
8.1 1.切口及显露甲状软骨
①直切口:于颈前正中,上起舌骨下缘,下达胸骨上切迹上1~2cm,垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,将皮肤向两侧分离。
②U形切口:距胸骨上切迹上2cm做U形切口,两侧到胸锁乳突肌内缘,甲状软骨平面,切开皮肤、皮下组织达颈阔肌,自颈阔肌向上分离达舌骨,用无菌棉垫覆盖颈阔肌,外面缝合几针,然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上(图9.6.5.2.6-1)。
(2)显露甲状软骨:将皮肤及皮下组织向两侧牵开后,显露颈前带状肌,自带状肌正中垂直上下分离直达喉气管前,用拉钩牵开带状肌即显露出甲状软骨和环状软骨。
8.2 2.切开甲状软骨和气管环
在有槽探针引导下切开甲状软骨、环状软骨和气管环,用拉钩拉开喉气管软骨,显露喉气管腔瘢痕狭窄。
8.3 3.切开后联合及环状软骨板
用矫形刀自后联合正中切开,切口向下延长到环状软骨板正中,注意不要把环状软骨板后壁食管切穿。用小剥离器仔细将环状软骨板向两侧分离,1%丁卡因肾上腺肾上腺素纱条压迫止血(图9.6.5.2.6-2)。
8.4 4.取软骨移植瓣
自甲状软骨板上切一块3mm×4mm大小一侧带软骨膜软骨一块(图9.6.5.2.6-3)。
8.5 5.移植软骨
将切下的带软骨膜的软骨,软骨膜朝喉气管腔侧植入环状软骨板裂口之间,用肠线将移植的软骨与两侧环状软骨板缝合固定(图9.6.5.2.6-4)。
8.6 6.放支撑器及鼻饲管
支撑器可以用手指套内填满碘仿纱条或泡沫海绵做成指套支撑器,也可以用硅橡胶T形管作支撑器。指套支撑器只能放置2~4周即应取出。先放鼻饲管,然后将备好的支撑器置入喉和气管腔。指套支撑器用粗丝线扎在气管套管上。
8.7 7.缝合切口
用肠线间断缝合甲状软骨、环状软骨及气管环,缝合颈前带状肌,生理盐水冲洗切口,放引流条。用细丝线缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
8.8 8.结扎线固定
如用指套作支撑器,手术结束,取出麻醉插管,放入气管套管,将指套的结扎线固定在气管套管上。
8.9 9.取出支撑器
用指套为支撑器,术后2~3周取出。如用硅胶T形管可于术后1~3个月取出。
10 术后处理
2.气管切开术后护理 喉气管狭窄病人术后都戴有气管套管或硅橡胶T形管,如戴气管套管则按气管切开术后护理,定期吸痰,气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶,每日雾化吸入,保持室内温度湿度,定期清洁内管及更换外管。
3.硅橡胶T形管护理
(1)堵塞T形管支管:病人麻醉清醒后,用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞,让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。
(2)经常吸痰:术后痰液很多,床旁应准备一套气管切开用品,随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时,必须将T形管的支管向上倾斜,然后插入吸痰管,才能顺利进入下呼吸道。
(3)每3~4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液,到切口痊愈。
4.鼻饲饮食 术后1~2d禁食,静脉给予补液,第2~3天开始给鼻饲饮食,1周后去鼻饲管。
5.全身应用抗生素。
11 述评
1.呼吸困难 喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。其原因有:
(1)喉支撑器未固定好,支撑器脱落到气管套管下,阻塞呼吸道。发生支撑器脱落之前,一般固定丝线先折断脱落,嘱咐病人在发现固定线脱落,支撑器活动时,应立即告诉医生,及时取出。
(2)支撑器为硅橡胶T形管,则有可能因支管未阻塞,造成管腔内结痂阻塞。
(3)置于声门下的硅橡胶T形管距声门太近(一般要求距声门2cm左右),引起声门下水肿,长肉芽,造成呼吸困难。预防方法是:如声门下的瘢痕狭窄距声门不到2cm,放置硅胶T形管时,应把主管伸出到假声带平面以上。如已经放在声门下并已发生水肿及呼吸困难者,而预计支撑管能于短期内取出者,则取比支管略小的气管切开套管一副,自T形管支管内插入气管内,以解除呼吸困难。如短期内不能取出T形管者,则必须更换T形管,否则将使声门下形成新的瘢痕狭窄。
(4)在少数情况下由于T形管质量不好,或戴管时间太长,支管断裂,主管脱落掉入气管,引起呼吸道阻塞发生呼吸困难,可经支气管镜取出。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出,说明喉气管内切口有出血现象。常见出血部位为手术时为松解声门后部瘢痕狭窄,环状软骨板切开术,切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。
3.误咽 硅橡胶T形管主管上端太长,超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管,术后饮食时可发生误咽,如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此,应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离,然后修剪T形管的长度,以避免术后误咽。如已发生误咽,用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致,则先采用饮食训练法,即令病人先吃干食,适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊,饮食时,把气囊自T形管支管内插入,放到T形管主管上端并充气,可将T形管上口阻塞,食物就不会落入气管内,饮食完后,将气囊取出(图9.6.5.2.6-5)。
4.皮下气肿 喉气管裂开切口缝合不严,呼吸道不畅或术后呛咳严重可发生皮下气肿。若发生皮下气肿,宜将颈部皮肤缝线拆去并使呼吸道畅通及给镇咳药。
5.喉气管腔内肉芽增生 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑,也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道,并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查,如发现有肉芽可用咬钳咬除。
6.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的,如吻合口狭窄,移植物感染坏死,被吸收、排斥,或移位;手术形成的呼吸道不够大;硅橡胶T形管管口不光滑,损伤呼吸道黏膜,形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。
7.损伤喉返神经 喉气管旁组织分离过深,如为新鲜损伤可以行神经修补。
8.气管食管瘘 喉气管成形术时切除气管后壁瘢痕组织过深,造成气管食管瘘。术中对后壁瘢痕尽量少切除。
9.肺部感染 麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道,术后又没有充分吸痰,可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流,术后及时吸痰,气管内滴药及全身应用抗生素。
10.纵隔炎 少数情况下气管旁组织游离过多,特别是喉气管吻合术或气管端端吻合术,术中无菌操作不严,术后又未用抗生素,病人抵抗力低等因素均可并发纵隔炎。如已发生,则应使伤口引流通畅,加大抗生素剂量。