2 基本信息
《肾癌临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年10月13日《卫生部办公厅关于印发泌尿外科5个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕172号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕172号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了肾癌、膀胱肿瘤、良性前列腺增生、肾结石和输尿管结石等泌尿外科5个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话:010-68792840、68792205
二○○九年十月十三日
4 临床路径全文
4.1 一、 肾癌临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为肾癌(ICD-10:C64,D09.101)
行腹腔镜肾癌根治术(ICD-9-CM-3:55.5107)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社,2007年)
1.病史。
2.体格检查。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社2007年)
1.适合腹腔镜手术。
2.能够耐受手术。
4.1.4 (四)标准住院日为≤12天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C64,D09.101肾癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤3天。
术前所必需检查的项目:
1.血、尿常规;
4.胸片,心电图。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院≤3天。
2.手术方式:腹腔镜肾癌根治术。
4.输血:必要时。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤9天。
1.必须复查的检查项目:血尿常规;根据患者病情变化可选择相应的检查项目。
2.术后抗菌药物用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
4.1.10 (十)出院标准。
1.一般情况良好。
2.切口愈合好。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术中、术后出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。
3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,可进入其他路径。
4.2 二、肾癌临床路径表单
适用对象:第一诊断为肾癌(ICD-10:C64,D09.101)
行腹腔镜肾癌根治术(ICD-9-CM-3:55.5107)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日≤12 天
时间 | 住院第1-2天 | 住院第3天 (手术日) | 住院第4天 (术后第1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史,体格检查 □ 完成病历及上级医师查房 □ 完成医嘱 | □ 术前预防使用抗菌药物 □ 实施手术 □ 术后标本送病理 □ 完成术后病程记录及手术记录 | □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 泌尿外科疾病护理常规 □ 三级护理 临时医嘱: □ 胸片,心电图 □ 手术医嘱 □ 常规备血400ml □ 准备术中预防用抗菌药物 □ 必要时留置胃管 | 长期医嘱: □ 腹腔镜肾癌根治术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食 □ 6小时后恢复部分基础用药(心脑血管药) □ 留置尿管并接无菌袋 临时医嘱: □ 输液 □ 抗菌药物 □ 必要时用抑酸剂 | 长期医嘱: □ 二级护理 临时医嘱: □ 输液 □ 抗菌药物 □ 更换敷料 □ 必要时用抑酸剂 |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 术前常规准备及注意事项 | □ 麻醉后护理指导及病情观察 □ 术后引流管护理指导 □ 术后生活指导 □ 术后活动指导 | □ 术后病情观察 □ 麻醉后饮食原则 □ 术后生活指导 □ 术后活动指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5天 (术后第2天) | 住院第6天 (术后第3天) | 住院第7天 (术后第4天) |
主要 诊疗 工作 | □ 观察病情 □ 观察引流量 □ 完成病程记录 | □ 观察病情 □ 观察切口情况 □ 完成病程记录 | □ 观察病情 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 临时医嘱: □ 输液 □ 抗菌药物 □ 必要时用抑酸剂 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 半流食 □ 拔尿管 □ 恢复其他基础用药 临时医嘱: □ 输液 □ 抗菌药物 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □ 酌情使用抗菌药物 临时医嘱: □ 酌情复查化验项目 |
主要 护理 工作 | □ 术后病情观察 □ 术后饮食指导 □ 术后活动指导 □ 观察拔尿管后排尿情况 □ 用药指导 | □ 术后病情观察 □ 用药指导 □ 观察拔尿管后排尿情况 □ 术后活动指导 □ 术后饮食指导 | □ 术后病情观察 □ 用药指导 □ 术后活动指导 □ 术后饮食指导 |
病情 情况 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第8-9天 (术后第5-6天) | 住院第10-11天 (术后第7-8天) | 住院第12天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察病情 □ 完成病程记录 | □ 观察病情 □ 观察切口情况 □ 完成病程记录 | □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 出院 □ 完成出院病程记录 □ 病理结果告知患者 □ 根据病理结果决定是否辅助治疗 □ 定期复查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 酌情复查化验项目 | 长期医嘱: □ 二级/三级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 切口拆线 | 出院医嘱: □ 今日出院 □ 出院带药:基础药,酌情使用抗菌药物。 |
主要 护理 工作 | □ 术后病情观察 □ 术后饮食指导 □ 术后活动指导 □ 用药指导 | □ 术后病情观察 □ 用药指导 □ 术后活动指导 □ 术后饮食指导 | □ 指导办理出院手续 □ 出院带药指导 □ 遵医嘱按时回院拆线 □ 遵医嘱按时复查 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |