5 概述
上颌窦癌侵入眶内组织,已穿破眶骨膜者,除将上颌骨根治切除术,应将眶内容完全摘除,始可达到治愈目的。现对上颌窦癌侵入眶下壁者多保留眶内容,采用术前放疗40~60Gy,控制周边肿瘤,再行眶骨膜切除,眶脂肪游离植皮。
6 适应症
上颌骨切除合并眶内容摘除术适用于上颌窦癌侵入眶内组织,已穿破眶骨膜者。
8 术前准备
1.目前上颌窦癌均主张术前局部放疗(40Gy),以促使癌肿瘤范围缩小,淋巴管封闭。放疗后休息3~4周再手术。放疗时上颌窦前壁须造孔,放入橡皮管以利于上颌窦分泌物排泄。放疗结束取出橡皮管。
3.如有龋齿应先拔除再手术。
4.术前必须活检,明确诊断及癌的类型。
5.若有贫血,术前补血200~400ml。术中备血800ml。
7.术前做好牙托,术后可使口腔与鼻腔隔开,早日恢复咀嚼功能。
9.一般为全麻手术,由麻醉科术前给药。
10 手术步骤
1.切口 除上颌骨根治切除术所用Weber-Fergusson切口外,另自内眦第一切口的起端,向外、向上沿眶上缘至眼外侧,做一水平切口,切开皮肤及皮下组织(图9.4.7.4-1)。
2.分离皮片 沿切口分离皮片自上颌窦前壁向后至颧弓及颧骨外侧缘,沿眶上缘、鼻侧、硬腭中线及颧骨中部切开软组织及骨膜(图9.4.7.4-2)。
3.分离眶内容 用剪刀自切口分离下睑皮瓣,使与上颌骨切除术的颊部皮瓣相连,自上睑切口用剪刀沿皮下组织向上剥离至眶上缘,然后沿眶缘剥离,使眶缘完全暴露。沿眶上缘切开骨膜,伸入剥离器,向内剥离骨膜至视神经附近,然后再向外侧缘及内侧缘剥离,留下眶下缘仍与上颌骨相连(图9.4.7.4-3)。用弯止血钳夹住视神经及眼动脉,结扎后用弯剪自球后视神经处剪断。将眶内容及肿瘤组织取下。创面敷以热盐水纱布(图9.4.7.4-4)。
4.切断鼻骨、颧骨及硬腭 以咬骨剪沿鼻骨及上颌骨额突的骨缝切断鼻骨至眶内侧,然后向外切断眶底部至眶下裂中部。以咬骨钳或线锯自颧骨中部剪断,再向内切断眼眶底部至眶下裂中部。再自前鼻棘处沿鼻底部切开黏膜及硬腭,于第三磨牙后缘将翼突根部用凿凿开,剪断翼外肌,翼内肌,以便翼内外板可连同上颌骨一并取下。
5.上颌骨摘除,以带牙咬骨钳夹持上颌骨上、下、左、右轻轻摇动,如颧骨、硬腭、翼突于上颌结节处有软组织相连则予以切断。取下上颌骨,用热盐水纱布止血后,检查出血点予以结扎或电灼,并仔细检查有无残留肿瘤组织,予以清理或电灼(图9.4.7.4-5)。
6.伤口处理 眼睑切口可以缝合,亦可将眼睑向内翻入,紧贴眶内骨壁,以便随时观察眶内有无复发。面颊部皮瓣可自大腿内侧取替尔皮片覆盖创面,以丝线沿边缘缝合(图9.4.7.4-6),用碘仿或凡士林油纱条填塞伤口,皮下组织及皮肤逐层缝合,伤口包扎。若眶下或颊部皮肤已由肿瘤侵犯,则可去除皮肤,用胸大肌皮瓣修复。
11 术中注意要点
2.如肿瘤侵及上颌窦后内壁,取下上颌骨后,翼腭窝仍残有肿瘤不能全部取出时,可用电灼法烧灼肿瘤。过于深入取肿瘤会引起脑脊液漏。
4.取下上颌骨时动作要轻柔,如有软组织连接应分离后再取下,取去上颌骨后应用热盐水纱布止血,并彻底检查,如有动脉出血点应予以结扎或缝扎。