6 概述
股骨颈骨折多见于老年女性。因老人体弱,骨折后久卧床,易并发肺炎、褥疮、心衰、血栓形成、肾盂肾炎等。
股骨颈骨折后,局部承受剪应力大,不易稳定。更可发生缺血性股骨头坏死、股骨颈被吸收和骨不连,给治疗带来困难和复杂性。
股骨颈的解剖特点与其致伤和治疗有密切关系(图3.5.2.1-0-1)。股骨颈与干构成颈干角,正常125°~130°股骨颈长轴与股骨额状面形成前倾角,正常10°~15°。骨折后,角度可有改变,治疗均需予以恢复正常(图3.5.2.1-0-2)。
股骨颈的血液供给有以下来源:①股骨头圆韧带中心动脉随年龄逐渐退变,成年后可能即消失;②滋养动脉升支供给股骨颈的基部;③旋股内外动脉分支供给关节囊;④滑液。
此型血管分布及血液供给表明越靠近股骨头处血供越少,将影响愈合(图3.5.2.1-0-3)。
髋关节由关节囊及韧带包绕,内上及后侧由关节囊与髂坐韧带覆盖,股骨颈后外下方则在囊外,故头下及颈中部骨折属囊内型,颈基底部骨折属囊外型(图3.5.2.1-0-4)。囊内型由于血供较囊外型差,愈合也受影响。
由于肌肉牵拉与应力作用,股骨颈骨折后,患肢短缩外旋,将造成整复与固定的困难。
一般按骨折部位将股骨颈骨折分为头下、经颈(颈中)及基底骨折。前二型血运损伤大,不稳定,愈合困难。按受伤时姿式及外力方向则分为外展及内收两种类型,前者多无移位或有嵌入,后者有移位,患肢外旋,血运破坏大,愈合难,股骨头易坏死(图3.5.2.1-0-5)。
外展型及囊外骨折多较稳定,移位少,可行非手术法处理。但内收型及囊内骨折,由于移位及血运障碍,易发生不愈合及股骨头缺血坏死,长期卧床也易发生并发症。故如无严重骨质疏松、内固定物不易维持牢固、神经系病变等禁忌情况外,宜早期手术开放复位内固定治疗,争取解剖对位,促进骨愈合(图3.5.2.1-0-6~3.5.2.1-0-11)。
10 麻醉和体位
1.硬膜外或腰麻。
2.取仰卧位。
麻醉后,先行手法整复。牵引下恢复肢体长度,屈髋、膝位持续牵引,然后内旋、外展20°~30°,伸直患肢,即可复位。整复后维持患肢外展内旋位,固定足踝部于骨科手术床上,或台下助手扶持患肢足踝。两踝间距60~70cm,使股骨颈与股骨侧轴在一平面(图3.5.2.1-1)。
11 手术步骤
有条件者,尽可能在电视X线控制下或X线摄片下,采用闭合复位及三棱钉内固定,如无设备条件,仍可切开复位内固定。
11.1 1.开放法
(1)切口:先做髂股前方切口显露髋关节。自髂前上棘上约2cm。经其内缘向下,至股前外做弧形切口,长约12cm。切开皮肤及阔筋膜,沿缝匠肌及阔筋膜张肌间分离并牵开,注意保护股外侧皮神经。向内牵开股直肌和缝匠肌,向外牵开臀中肌和阔筋膜张肌,即显露关节囊。沿股骨颈长轴切开关节囊,长约2.5cm。清除关节内积血和血块.外旋下肢,即可看清骨折(图3.5.2.1-2)。也可做股外侧切口,上延至髂前上棘。可同时显露股骨上端外侧及髋关节囊。沿阔筋膜张肌缘或其与股直肌间进入,即显露关节囊。沿股骨颈纵轴切开,显示骨折线。大粗隆部下方切开股外侧肌,即显露股骨(图3.5.2.1-3)。
(2)钻入导针:从大粗隆侧方下缘下1.5~2cm处钻入有刻度的导针,与骨干呈45°,朝向股骨头中心点(相当腹股沟中点),针与股侧轴在一个平面,钻入骨皮质后,用力推进至有阻力处(即骨折近侧)。此时外旋大腿以检查导针是否从远侧断端中心钻出。如不满意,调整位置和方向再钻入第2枚导针。直视下牵引内旋整复对位,继续将导针钻入至股骨头部(图3.5.2.1-4)。
(3)打入三棱钉:将适当长度的三棱钉套在位置良好的导针上,先用小骨刀在股骨进针处凿一三棱型槽与钉的三翼相对应,以免在打针时劈裂骨质。连接打入器,沿导针方向逐渐打入三棱钉。为避免导针连同被打入,每打入0.5~1cm时,取下打入器,检查一次导针外露长度。如连同被打入,需拔出调整校正(图3.5.2.1-5)。
最后分层缝合各切口。
11.2 2.闭合
仅做股骨外侧粗隆下切口,显露股骨粗隆部。自大粗隆下缘股部侧方纵切口长约6cm,切开皮肤及阔筋膜、股外侧肌和骨膜,即显露股骨大粗隆部及股骨外侧部分(图3.5.2.1-6)。透视下钻入导针,打入三棱钉。具体操作方法同开放法。