2 基本信息
《乳腺癌临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年6月30日《卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕111号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕111号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。现印发给你们,供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二○○九年六月三十日
4 临床路径全文
4.1 一、乳腺癌临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为乳腺癌(ICD10:C50)
行乳腺癌切除术(ICD9CM-3:85.2/85.4)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
2. 体征:肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等;
3. 辅助检查:彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等;
4. 病理:细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。
4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
3. 其他术式:不适合上述术式的乳腺癌患者,如单纯切除、局部扩大切除术等;
4.1.4 (四)标准住院日为≤18天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
2. 当患者合并其他疾病,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)3-5天,所必须的检查项目。
1. 血(尿、便)常规、凝血功能、生化检查(包括电解质、肝功、肾功、血脂)、感染性疾病筛查;
2. 胸部X光片、心电图;
4. 根据临床需要选做:血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
1. 预防性用药时间为术前30分钟;
2. 手术超过3小时加用1次抗菌药物;
4.术后72小时内停止使用抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第 ≤6天。
1. 麻醉方式:全麻或局麻(局部扩大切除者);
2. 手术方式:乳腺癌切除术;
3. 手术内固定物:皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等;
4. 输血:视术中情况而定;
6. 其他:必要时术后应用镇痛泵。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤12 天。
4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1. 切口愈合好:引流管拔除,切口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),无皮瓣坏死(或门诊可处理的皮缘坏死);
2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
1. 有影响手术的合并症,需要进行相应的诊断和治疗;
2. 不能耐受改良根治术的患者,行局部扩大切除术;
3. 希望保乳的乳腺癌患者,不能行常规保乳手术,有条件者可行“I”期再造手术;
4. 行保乳手术时,必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶;
5. 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检;
6. 患者其他方面的原因;
7. 本路径仅限手术方面,其他如新辅助化疗(术中化疗、术后辅助化疗)等均未纳入本路径范围。
4.2 二、乳腺癌临床路径表单
适用对象:第一诊断为乳腺癌(ICD10:C50)行乳腺癌切除术(ICD9CM-3:85.2/85.4)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:≤18 天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第3-6天(手术日) | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 书写病历 □ 开具化验单 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 穿刺活检(视情况而定) □ 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等,行术前讨论,确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 实施手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X光片、心电图 □ 乳腺彩超、钼靶摄片 | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 临时医嘱: 手术医嘱: 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术+前哨淋巴结活检术;乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 □ 术前禁食水 □ 预防性抗菌药物应用 □ 一次性导尿(必要时) | 长期医嘱: □ 明日普食 □ 腋窝引流计量 □ 尿管接袋计量(必要时) 临时医嘱: □ 全麻或局麻术后 □ 心电监护 □ 吸氧 | ||||||
主要护理工作 | □入院介绍 □入院评估 | □术前准备 □术前宣教(提醒患者术前禁食水) □心理护理 | □观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □定时巡视病房 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |
时间 | 住院第4-7天(术后第1日) | 住院第5-9天 (术后第2-3日) | 至住院第18天 (术后第4-12日) | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 住院医师完成常规病历书写 □ 注意引流量 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管 | |||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 普食 临时医嘱: □ 止吐(必要时) □ 止痛(必要时) □ 停尿管接袋计量 | 长期医嘱: □ 停引流计量 临时医嘱: | 出院医嘱: □ 出院带药 | ||||||
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后生活护理 □ 术后心理护理 □ 术后疼痛护理 □ 指导术后功能锻炼 | □ 观察患者病情变化 □ 术后生活护理 □ 术后心理护理 □ 术后指导(功能锻炼等) | □ 出院指导 □ 协助患者办理出院手续 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |