2 基本信息
《桡骨远端骨折临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、桡骨远端骨折临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为桡骨远端骨折(ICD-10:S52.501,S63.004)
行桡骨钢板内固定术(ICD-9-CM-3:78.53005)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材,人民卫生出版社,2005年8月第1版)。
1.病史:外伤史。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社,2005年8月第1版)。
1.年龄在16岁以上。
4.首选钢板螺钉内固定,也可根据具体情况选择其他治疗方式。
4.1.4 (四)标准住院日为≤16天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:S52.501,S63.004桡骨远端骨折疾病编码。
3.除外病理性骨折。
5.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤7天。
1.必需的检查项目:
(2)电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);
2.根据患者病情可选择的检查项目:CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第1-7天。
3.手术内固定物:钢板螺钉或外固定架(开放骨折或软组织情况欠佳可考虑)。
5.输血:常规不需要输血,如有特殊情况,视术中具体情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复6-9天。
3.术后用药:
(1)抗菌药物使用:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素;
(2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
4.保护下功能锻炼。
4.1.10 (十)出院标准。
2.伤口愈合好(或可在门诊处理的伤口情况),伤口无感染征象。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.并发症:本病可伴有其他损伤,应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗,如软组织情况欠佳无法手术,大量出血需术前输血,血栓形成、血肿引起体温增高,骨折本身对骨的血循环破坏较重,术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。
2.合并症:老年患者易有合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后合并症可能加重,需同时治疗,住院时间延长。
3.内固定物选择:根据骨折类型选择适当的内固定物。
4.开放性骨折不进入本路径。
4.2 二、桡骨远端骨折临床路径表单
适用对象:第一诊断为桡骨远端骨折(ICD-10:S52.501,S63.004)
适用对象:行桡骨钢板内固定术(ICD-9-CM-3:78.53005)
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤16日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-6天 (术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 行患肢牵引或制动或制动 | □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善术前检查项目 □ 请相关科室会诊 | □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、必要时输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢牵引、制动 临时医嘱: □ 传染性疾病筛查 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求安排检查和化验单 □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: □ 术前医嘱 □ 术前禁食水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术前留置导尿管(全麻) □ 术区备皮 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 入院护理评估 □ 观察患肢制动情况及护理 | □ 观察患者病情变化,注意石膏固定情况,观察手指血运,感觉和活动情况 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第7天 (手术日) | 住院第8天 (术后第1日) | 住院第9天 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 心电监护、吸氧(根据病情需要) □ 补液 □ 胃粘膜保护剂(酌情) □ 止吐、止痛、消肿等对症处理 □ 急查血常规 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规(酌情) □ 换药 □ 镇痛、消肿等对症处理(酌情) | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规(必要时) □ 止痛、消肿等对症处理 |
主要护理工作 | □ 术后心理与生活护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第10天 (术后第3日) | 住院第11天 (术后第4日) | 住院第12-16天 (术后第5-9日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 换药(必要时) □ 止痛、消肿等对症处理(必要时) | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 换药(必要时) □ 止痛等对症处理(必要时) | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间) □ 出院后骨科和/或康复科门诊复查 □ 不适随诊 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |