2 基本信息
《桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎(ICD10:M65.435)
行腱鞘切开术(ICD9CM-3:83.012)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《手外科学》(第三版,2011年,王澍寰编著,人民卫生出版社)、《手外科手术学》(第二版,2010年,复旦大学出版社)、《格林手外科手术学》(第6版,北京积水潭医院译,人民军医出版社)
2.体格检查:桡骨茎突处疼痛和压痛,有时可触及增厚的鞘管。拇指及腕关节屈伸活动时局部疼痛明显,伸拇及腕尺偏时疼痛加重;Finkelstein征阳性:即拇指置于掌心、握拳、腕关节尺偏时桡骨茎突出现疼痛。
3.辅助检查:必要时可行X片或彩超检查,明确有无骨异常或滑膜炎;
4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。
根据《手外科学》(第三版,2011年,王澍寰编著,人民卫生出版社)、《手外科手术学》(第二版,2010年,复旦大学出版社)、《格林手外科手术学》(第6版,北京积水潭医院译,人民军医出版社)
1.全身状况允许手术;
2.保守治疗无效者需行手术。
4.1.4 (四)标准住院日为7-10天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:M65.435 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疾病编码;
2.除外弥漫性肿胀,考虑肌腱滑膜炎、交叉综合征、或肌腱断裂的情况;
3.除外对手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病、糖尿病等)
4.需要进行手术治疗。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)0-3天,所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能血糖离子、凝血功能检查、感染性疾病筛查;
2.胸部X光片、心电图;
5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院第 3-4 天。
2. 手术方式:腱鞘切开术;
4.1.9 (九)术后住院恢复5-6 天。
2.术后用药:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;
4.1.10 (十)出院标准(根据一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.切口无异常;
3.无与本病相关的其他并发症。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
1.并发症:尽管严格掌握入选标准,但仍有一些患者因手术带来的一些并发症而延期治疗,如局部神经血管损伤、血肿、感染、严重肿胀影响功能锻炼等情况;
2.合并症:如患者自身有及较多合并症,如糖尿病、心脑血管疾病等,手术后这些疾病可能加重,需同时治疗,或需延期治疗。
4.2 二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径表
适用对象: 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者(ICD-10:M65.435)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:7-10天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(手术日前1天) | ||||||
临床诊断与 病情评估 | 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 | □ 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 | □ 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程记录 □ 完成大病历 □ 开具常规检查、化验单 □ 上级医师查房 □ 确定诊断 | □ 确定手术方案和麻醉方式 □ 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估,必要者请相关科室会诊 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 完成术前小结、上级医师查房记录 □ 完成术前准备与术前评估 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 手外科常规护理 □ 二级护理 临时医嘱: □ 尿常规 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X光检查 肢体拍片(必要时) 局部浅表彩超(必要时) | 长期医嘱: □ 手外科常规护理 □ 二级护理 临时医嘱: □ 请相关科室会诊 | 长期医嘱: □ 手外科常规护理 □ 二级护理 临时医嘱: □ 术晨禁食水 □ 术区备皮 □ 抗菌素皮试(必要时) | ||||||
主要 护理 工作 | □ 介绍患者主管医生和责任护士 □ 入院常规宣教 □ 告知辅检的注意事项 | □ 护理等级评定 □ 药物过敏史 □ 既往病史 □ 在陪检护士指导下完成辅检 □ 做好晨晚间护理 | □ 术前常规准备(腕带、对接单) □ 术区备皮 □ 术前宣教 □ 心理护理 □ 术前模拟功能训练 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
签名 |
日期 | 住院第4天 (手术日) | 住院第5天 (术后第1日) | 住院第6-9天 (出院前1日) | ||||||
临床 诊断 与 病情 | 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 | 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 | 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 实施手术 □ 完成术后病程记录 □ 24小时内完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 检查有无手术并发症及相应处理 | □ 查看患者 □ 上级医师查房 □ 完成术后病程记录 □ 复查血常规(必要时) □ 指导患肢功能锻炼 | □ 上级医师查房 □ 切口换药,进行伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院记录,病案首页,出院诊断书,病程记录等 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 术后常规护理 □ 特殊疾病护理 □ 吸氧 □ 留置导尿(必要时) □ 术后抗生素(根据情况) □ 中频理疗(必要时) 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 术后止血药物(必要时) □ 术后止痛药物(必要时): | 长期医嘱: □ 术后常规护理 □ 一级护理 □ 术后抗生素(根据情况) □ 中频理疗(必要时) 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 术后止痛药物(必要时) □ 复查血常规(必要时) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 中频理疗(必要时) 临时医嘱: □ 术后止痛药物(必要时) | ||||||
主要 护理 工作 | □ 饮食指导:清淡易消化饮食。 □ 功能锻炼:术后早期开始功能锻炼,但要循序渐进,主要进行拇指活动的联系。 □ 物理治疗 | □ 饮食指导:清淡易消化饮食。 □ 功能锻炼:术后早期开始功能锻炼,但要循序渐进,主要进行拇指活动的联系。 □ 物理治疗 | |||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
签名 |