2 基本信息
《桡骨骨折标准临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为桡骨骨折。
4.1.2 (二)诊断依据。
1.病史:外伤史。
2.体检有明确体征:患侧前臂部肿胀、疼痛、活动受限。患侧桡骨畸形、反常活动及骨擦感。
4.1.3 (三)进入路径标准。
除外开放性骨折
除外病理性骨折
除外合并其它正在治疗的疾病
需要进行手术治疗
4.1.4 (四)标准住院日。
标准住院日是1—11天
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(6)胸片、心电图。
(3)肝胆脾胰肾B超
(5)桡骨三维CT
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
手术指征:
1.移位的桡骨骨折。
3.无手术禁忌证。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。
4.1.8 (八)手术日。住院第1-7天
1.麻醉方式:臂丛。
3.手术内植物:接骨板或其他内固定物。
4.输血:无。
4.1.9 (九)术后恢复。
3.术后处理:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;
(2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
(3)术后康复:以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。
4.1.10 (十)出院标准。
1.体温正常,常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好:引流片或引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)、无皮瓣坏死。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:伤口感染、脱位、神经血管损伤等,造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症:老年患者常合并内科疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。
3.植入材料的选择:由于骨折类型不同,使用不同的内固定材料,可能导致住院费用存在差异。
4.2 二、临床路径执行表单
适用对象:第一诊断桡骨骨折(ICD-10:)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:1-11天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 完善术前检查 □ 患肢临时石膏固定 | □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 上级医师查房,观察患肢皮肤软组织情况,术前评估和决定手术方案,完成各项术前准备 □ 完成上级医师查房记录等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢石膏外固定 □ 消肿治疗(必要时 临时医嘱: □ 血、尿常规检查;凝血功能;感染性疾病筛查;肝肾功能+电解质+血糖;胸片、心电图 □ CT检查、(视患者情况而定) | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢石膏外固定 □ 消肿治疗(必要时) □ 既往内科基础疾病用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱: □ 术前医嘱:准备明日在◎臂丛麻醉◎全麻下行桡骨骨折切开复位内固定术 □ 术前禁食水 □ 术前抗生素皮试 □ 其他特殊医嘱 |
护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4天(手术日) 术前 | 住院第4天(手术日) 术后 | 住院第5天 (手术后第1天) | |
诊 疗 工 作 | □ 检查标记 □ 术前核查 | □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 禁食 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流片 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 心电监护、吸氧 6小时 □ 止吐、镇痛等对症处理 □ 伤口换药(必要时 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流管 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 伤口换药 □ 镇痛等对症处理 | |
护理工作 | □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | ||
护士 签名 | ||||
签名 | ||||
日期 | 住院第_6_天 (术后第2天) | 住院第_7_天 (术后第3天) | 住院第_8_天 (术后第4天) |
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 | □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢功能锻炼 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查前臂正侧位片 □ 伤口换药(必要时) 镇痛等对症处理 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢功能锻炼 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 伤口换药(必要时) 镇痛等对症处理 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间) □ 一月后门诊复查 □ 如有不适,随时来诊 |
护理工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |