5 概述
膝交叉韧带断裂是膝关节一种常见的严重损伤之一。交叉韧带可为单纯损伤,但常伴有其他韧带的损伤,最多见的是侧副韧带的损伤。早期正确的修复一般效果满意。晚期交叉韧带损伤的重建,由于病人多合并旋转不稳定,重建的韧带都不能达到正常的解剖状态,术后逐渐变松弛,效果多不甚满意(图3.17.1.2.3.1-0-1~3.17.1.2.3.1-0-5)。
7 手术步骤
7.1 1.切口
膝前内侧切口。自髌骨上2cm开始,与髌骨内缘平行,沿髌腱至胫骨内髁。
7.2 2.显露关节稳定结构
切开皮肤和皮下组织后,注意辨认和保护隐神经的髌下支,通过伸肌扩张部切开前内侧关节囊、滑膜,勿伤半月板前角。将髌骨向外侧推开,屈曲膝关节暴露关节腔,清除关节内积血。仔细检查前交叉韧带、股骨髁、胫骨髁和髌骨关节面、髌上囊、半月板等。用止血钳尖端探查交叉韧带之损伤部位。
7.3 3.修补前交叉韧带
沿股内侧肌外侧缘,距髌上极近侧5~7cm,切开股四头肌,膝屈曲超过90°,以利使髌骨向外脱位,充分显露髁间凹和修补韧带的撕裂部位。
(1)股骨髁附着点断裂的修补:在股骨外侧髁的外侧面另做长3~4cm的纵行切口,显露股骨外上髁,用手摇钻对准股骨外侧髁髁间凹的前交叉韧带正常附着部钻两个孔,其间距为1cm,相互平行。用钢丝缝合韧带断端,再将钢丝的两端分别由两骨孔引出,当其他韧带修补完成后,膝屈曲45°~50°,结扎固定在股骨外侧髁外侧面,并用带蒂脂肪垫或滑膜组织覆盖在韧带表面(图3.17.1.2.3.1-4)。
(2)胫骨附着点断裂的修补:如前交叉韧带从胫骨止点撕脱伴较大骨片,完全复位后用螺钉固定。对陈旧的胫骨髁间嵴撕脱骨折,只要没达到骨性愈合,也可清除骨折凹中的瘢痕组织,骨块复位螺钉固定。固定之螺钉不能露出关节面,以免影响关节活动。当无骨块或骨块不大时用钢丝缝合较好,在前交叉韧带的基底部用Bunnell法缝合,钢丝的两端通过骨片上的两个钻孔。再自胫骨前内侧面,距关节缘4cm处向上斜行钻两个平行的孔,在髁间凹陷的基底露出。通过钻孔拉出钢丝,使骨片完全复位,恢复韧带的正常张力,并用带蒂脂肪垫或滑膜组织覆盖韧带(图3.17.1.2.3.1-5,3.17.1.2.3.1-6)。
(3)韧带实质断裂修复:在韧带的两断端,分别用Bunnell法缝合固定,近股骨髁附着点的一侧自胫骨上端骨孔穿出固定,靠胫骨附着点一侧缝线自股骨外髁穿出固定,缝合处用带蒂髌下脂肪垫覆盖(图3.17.1.2.3.1-7,3.17.1.2.3.1-8)。