5 概述
前臂尺侧皮瓣游离移植颊重建术用于颊癌的手术治疗。
颊部位于面侧,构成口腔侧壁。上界为颧骨、颧弓下缘;下界为下颌骨下缘;前界鼻唇沟、口角;后界嚼肌及翼下颌韧带。包括皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊部肌肉、颊脂体、黏膜下组织和黏膜。皮下组织疏松,其中有面神经和三叉神经的分支、面动脉、面前静脉及颊动脉通过。腮腺导管开口于颊黏膜。颊癌侵犯这些结构及周围组织,手术切除后造成不同程度和形状的缺损,不仅影响语言、咀嚼、表情等重要功能和容貌,而且会给病人造成心理上、精神上创伤,因此需进行恢复功能和重建外形两者兼顾的颊重建术(图10.4.3.5.4-0-1~10.4.3.5.4-0-3)。
8 术前准备
2.术前3d开始用1∶5000呋喃西林液及3%双氧水清洗口腔,术前1d口腔洁治。
3.配新鲜血600~900ml。5%低分子右旋糖酐液500ml术中用。肝素术中用。
4.术前1d晚睡前清洁灌肠。
5.手术日晨起放置导尿管。
6.供、受区手术部位皮肤准备及术前用药与一般手术要求相同。
10 手术步骤
10.1 1.病灶切除
①切口设计:在肿瘤边界外1.5cm正常皮肤、黏膜及按颈淋巴清扫术需要设计切口,亚甲蓝画线(图10.4.3.5.4-1)。②病灶切除:常规颈淋巴清扫术,但需游离解剖并保留面动脉及颈外静脉以备吻合。沿切口设计线,全层切开上下唇及颊部,切除病灶、止血(图10.4.3.5.4-2)。
10.2 2.前臂尺侧皮瓣切取
①皮瓣切口设计:根据口内外缺损范围及形状,以尺动脉及贵要静脉为中心设计哑铃型皮瓣,亚甲蓝画线(图10.4.3.5.4-3)。②皮瓣切取及“共干吻合”:于皮瓣腕侧端切开皮肤、皮下,结扎、切断尺动脉及贵要静脉,并缝合固定于皮瓣皮下,以防血管与皮瓣分离,以此缝合固定线为牵引,提起皮瓣,沿肌膜表面锐性分离皮瓣,解剖游离血管,血管蒂游离5~7cm,止血。“共干吻合”,将与血管蒂尺动脉伴行的尺静脉游离、结扎、切断,其皮瓣侧断端与贵要静脉分支靠近贵要静脉侧断端(或贵要静脉端侧)吻合,使尺静脉的回流血液通过贵要静脉(共干)回流。此“共干吻合”使皮瓣深浅层静脉回流均通过贵要静脉,断蒂后只吻合动、静脉各一条即可(图10.4.3.5.4-4)。
10.3 3.皮瓣移植颊重建
①血管吻合:皮瓣断蒂后移植于颊缺损区。前臂供区创面,常规切取下腹或侧胸游离全厚皮片修复。尺动脉与面动脉,贵要静脉与颈外静脉分别用9-0无创缝线,在手术显微镜(×6)下吻合(图10.4.3.5.4-5)。②颊重建:哑铃型皮瓣近端皮瓣修复口内缺损,皮瓣边缘与口内缺损黏膜创缘缝合,沿哑铃型皮瓣折叠线折叠后,远端皮瓣边缘与颊缺损皮肤创缘缝合(图10.4.3.5.4-6)。
10.4 4.缝合伤口及放置负压引流管
11 术中注意要点
1.颊、颈部创面彻底止血。
2.设计切取皮瓣要大于缺损区1.0cm。
3.切取皮瓣时注意 ①皮瓣远端血管结扎切断后,其皮瓣侧断端缝合固定于皮瓣皮下,防止血管与皮瓣分离。②游离皮瓣过程中,提起血管、皮瓣皮下固定线操作,勿用手抓捏皮瓣,防剪切作用损伤皮瓣皮下血管网。③解剖游离尺动脉时注意保护位于其下方伴行的尺神经,勿损伤。④血管蒂切取长度要适中,如太长,吻合后易扭曲;太短,吻合后有张力。