2 基本信息
《内镜下胃息肉切除术临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 临床路径全文
4.1 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)。
行内镜下胃息肉切除术(ICD-9-CM-3:43.4102)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月,第12版)、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年4月,第2版)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月,第12版)、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年4月,第2版)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食等)。
2.内镜下治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为5–7天。
4.1.5 (五)进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)尿常规;
(3)大便常规+潜血;
(1)消化道肿瘤指标筛查(CA199、CA242、CEA等);
(2)超声内镜;
(3)结肠镜检查。
4.1.7 (七)内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药:术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗,围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.抗血小板药物停用5天或以上。
7.术后密切观察病情,及时发现并处理可能的并发症。
4.1.8 (八)选择用药。
1.使用抑酸剂(如PPI/H2RA)。
2.用粘膜保护剂。
3.必要时抗生素。
4.1.9 (九)出院标准。
2.患者一般情况允许。
4.1.10 (十)变异及原因分析。
1.患者年龄小于18岁,或大于65岁者,进入特殊人群临床路径。
2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径:如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍,有精神疾患不能配合者,上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期,严重咽喉部疾患内镜不能插入,腐蚀性食管损伤的急性期等。
4.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入胃肿瘤外科治疗临床路径。
5.合并急性消化道大出血,进入消化道出血临床路径,进行内镜下止血,必要转外科手术。
8.病理提示恶性,转外科手术,进入其他路径。
9.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于3枚,或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥1cm)。
4.2 二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单
适用对象:第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)
行内镜下胃息肉切除(ICD-9-CM-3:43.4102)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5–7日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成病历书写 □ 开据化验单,完善术前检查 | □ 上级医师查房 □ 确定内镜下治疗方案,向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项 □ 签署自费用品协议书 □ 完成上级医师查房记录 | □ 术前禁食禁水8小时 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 行胃镜检查治疗,酌情行超声內镜检查,根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉 □ 病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣饮食 临时医嘱: 查) □ 尿常规 □ 大便常规+潜血 □ 感染指标筛查 □ 肿瘤指标筛查(必要时) | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 少渣饮食 临时医嘱: □ 次晨禁食禁水 □ 相关科室会诊(必要时) □ 24小时备血(必要时) | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食不禁水(检查治疗后) □ PPI治疗 □ 粘膜保护剂 临时医嘱: □ 利多卡因胶浆 □ 术前半小时静点一次抗生素(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 术后静点抗生素(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 协助患者及家属办理入院手续 □ 进行入院宣教 □ 准备次晨空腹静脉抽血 | □ 基本生活和心理护理 □ 进行关于胃镜检查宣教 | □ 基本生活和心理护理 □ 检查及治疗后常规护理 □ 治疗后饮食生活宣教 □ 并发症观察 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4天 | 住院第5天 | 住院第6–7天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,注意有无消化道出血、感染及穿孔 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 | □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 | 如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 饮食宣教,预约复诊时间,随诊胃息肉病理报告 □ 将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药及出院证明 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 半流食 □ PPI治疗 □ 粘膜保护剂 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 大便常规 □ 抗生素(必要时) | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣饮食 □ PPI治疗 □ 粘膜保护剂 □ 抗生素(必要时) | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣饮食 □ PPI治疗 □ 粘膜保护剂 临时医嘱: □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 检查治疗后常规护理 □ 饮食生活宣教、并发症观察 | □ 基本生活和心理护理 □ 检查治疗后常规护理 | □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签字 | |||
签字 |