6 概述
皮质下血肿或脑叶血肿在高血压性脑出血中约占15%,以额叶、颞叶、顶叶为多见。应注意与动静脉畸形或其他原因所致的脑内血肿相鉴别。CT扫描可以确定其部位和大小。如血肿<30ml,临床症状稳定,可行保守治疗观察,许多病人可吸收自愈。但如观察过程中症状加重,或血肿量在30ml以上,颅高压症状明显,应考虑手术治疗。此类血肿死亡率较低,早期清除血肿,有助于脑功能恢复(图4.4.1.2-1)。
7 适应症
脑皮质下血肿清除术适用于:
1.发生于各脑叶的血肿在30ml以上,伴有中线移位,或周围水肿严重者。
2.经内科治疗无效,病情继续加重,应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。
11 手术步骤
11.1 1.切口和骨瓣开颅
一般以出血的脑叶部位为中心做马蹄形切口,头皮及帽状腱膜翻向下方,在预定钻孔处推开骨膜准备钻孔。一般钻4孔形成骨瓣,连同骨膜把骨瓣翻向下方或侧方。
11.2 2.硬脑膜切开
若颅内压力很高时,先在硬脑膜切一小口,电凝止血后穿刺血肿,抽出一些陈旧血液后弧形剪开硬脑膜,硬脑膜翻向矢状窦侧。
11.3 3.皮质切开血肿清除
选无血管区或以穿刺点为中心切开皮质2~3cm,双极电凝脑表面血管后,再用窄脑压板分开皮质则可达到血肿,应用吸引器吸除血块。血肿清除后脑组织则塌陷,搏动恢复,用等渗盐水冲洗血肿腔后置硅胶管引流。若发现活动性出血则用双极电凝止血,吸引器吸除血凝块时要防止对周围脑组织的损伤。
11.4 4.关颅
血肿清除后血肿腔内用硅胶管引流,颅内压力仍很高时也可去骨瓣减压,如脑组织塌陷、搏动好可缝合硬脑膜,骨瓣复位,逐层缝合头皮后关颅。