2 基本信息
《脑出血临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月29日《卫生部办公厅关于印发神经内科6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕174号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕174号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了短暂性脑缺血发作、脑出血、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、癫痫和重症肌无力等神经内科6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话:010-68792840、68792205
二○○九年九月二十九日
4 临床路径全文
4.1 一、脑出血临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为脑出血(ICD-10:I61)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床表现:急性起病,出现头痛伴或不伴意识障碍,并伴有局灶症状和体征者。
2.头颅CT证实脑内出血改变。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.一般治疗:卧床休息,维持生命体征和内环境稳定,防治感染。
5.防治癫痫。
6.必要时外科手术。
7.早期康复治疗。
4.1.4 (四)临床路径标准住院日为8-14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院后检查的项目。
1.必需检查的项目:
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目:头颅MRI,CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。
4.1.7 (七)选择用药。
3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
4.缓泻药。
6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药,根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。
4.1.8 (八)监测神经功能和生命体征。
2.NIH卒中量表和GCS量表评分。
4.1.9 (九)出院标准。
2.没有需要住院治疗的并发症。
4.1.10 (十)变异及原因分析。
1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU,转入相应路径。
2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病,脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。
4.2 二、脑出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为脑出血(ICD-10:I61)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:8-14天
时间 | 住院第2天 | 住院第3天 | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查(包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分) □ 完善病历 □ 医患沟通,交待病情 □ 合理使用脱水药物 □ 早期脑疝积极考虑手术治疗 □ 记录会诊意见 | □ 继续防治并发症 □ 必要时多科会诊 □ 开始康复治疗 □ 记录会诊意见 | □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 □ 头颅CT 、胸片、心电图 □ 根据病情选择:头颅MRI,CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺、血型(如手术) □ 根据病情下达病危通知 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 复查头CT(必要时) □ 依据病情需要 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 异常化验复查 □ 依据病情需要下达 |
主要护理 工作 | □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 第4-6天 | 第7-13天 | 第8-14天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 各级医生查房 □ 继续防治并发症 □ 必要时相关科室会诊 □ 康复治疗 | □ 通知患者及其家属明天出院 □ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项,出院后治疗及家庭保健 □ 患者办理出院手续,出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 一~二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 异常检查复查 □ 必要时复查CT □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二~三级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 异常检查复查 □ 必要时行DSA、CTA、MRA检查 □ 明日出院 | 出院医嘱: □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带药及建议 □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 嘱其定期门诊复诊 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |