3 分类
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
5 概述
面中部揭翻入路手术首先由Casson等于1974年报道,此后不少学者利用此手术对鼻腔、鼻窦、前颅底甚至斜坡病变进行处理。此手术上界是筛水平板和颅前窝底、后界是蝶窦后壁和斜坡,外界是上颌骨颧突和下颌骨喙突,下界是硬腭。
6 适应症
面中部揭翻入路手术适用于切除双侧上颌骨、双侧鼻腔、鼻中隔、双上颌窦、筛窦、蝶窦和鼻咽部以及斜坡、中央颅底(central skull-base)的病变,包括鼻腔、鼻窦良性病变,如内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、血管外皮细胞瘤、纤维瘤、软骨瘤、脊索瘤等;某些低度(low-grade)恶性肿瘤,如软骨肉瘤、黏液上皮样癌、腺泡细胞癌、多形性腺瘤、嗅神经母细胞瘤等。有些高度(high-grade)恶性肿瘤但范围局限,亦可经此手术方法切除,如上颌窦前下方癌,硬腭癌以及小的鼻中隔癌等。本手术进路尤其适应于那些顾虑面部瘢痕而患有上述病变、须行手术处理的患者。
7 禁忌症
肿瘤向上侵犯脑膜脑组织,向后外侵入翼腭窝、颞下窝以及累及眶内容的恶性肿瘤;此外,病变累及额窦,特别是额窦前壁的病变,单纯通过此进路处理困难,须附加额-筛窦切口或完全采用其他进路进行处理。筛水平板受累往往需要颅骨切开(craniotomy)予以处理。
9 麻醉和体位
2.病人仰卧,其头部放置在头圈中,便于术中调整头位。
3.双鼻腔放入4%可卡因或1%丁卡因加肾上腺素溶液浸湿的棉片,切口可用1%利多卡因或0.5%普鲁卡因加肾上腺素溶液做局部浸润,以减少切口出血。
4.术者一般在病人右侧进行手术,头灯照明下操作。
10 手术步骤
10.1 1.切口
口腔唇龈沟切口在上穹窿之间的唇侧和颊侧(图9.8.1.1.2-1),深达骨面;鼻前庭切口位于双侧鼻翼,做一“环鼻前庭(circumvestibular)”切口,并在鼻尖和鼻背与鼻软骨和鼻骨之间切开,在鼻中隔软骨前缘贯穿切至对侧,向下至鼻嵴(nasal spine)(图9.8.1.1.2-2A、B)。
10.2 2.分离
用骨膜剥离器将鼻部软组织从梨状孔缘切口处与骨分离(图9.8.1.1.2-3),并向两侧游离,使面中部软组织与骨结构分开,梨状孔缘附着的软组织用刀切开;分离口腔唇龈沟上穹窿切口,与鼻前庭切口连通;沿上颌窦前壁骨面分离,向上、向外,显露眶下缘内侧和眶下孔血管、神经,将上唇及面前部和鼻前下方软组织向上牵拉,至鼻支架前上方眶下缘水平(图9.8.1.1.2-4),显露鼻中隔,双侧鼻腔,眶内下缘及眶下孔。
10.3 3.病变切除
根据病变部位酌情选择手术方法。
鼻中隔及双侧鼻腔病变可直接经鼻腔切除或切除鼻中隔;病变累及上颌窦或筛窦时,可行上颌窦前壁及内侧上颌窦切除;切除梨状孔外上及外侧和上颌额突,行筛窦和蝶窦前壁切除,向上达筛板,向后达蝶窦和斜坡。切除上颌窦后壁和腭骨升突可使鼻咽部得到充分暴露,在处理腭大孔处时注意勿损伤腭大动脉;而硬腭的病变和上颌窦下部的肿瘤经此进路可很容易切除。
10.4 4.术腔充填
显露的粗糙骨面,应予磨平以减少渗血,术腔用蒸馏水、生理盐水和抗生素溶液冲洗后创面放明胶海绵,然后用碘仿纱条填压,其一端经鼻前孔引出。
10.5 5.缝合切口
面前部软组织瓣复位,鼻前庭内切口和口腔唇龈沟上穹窿切口应间断对位缝合,尤其鼻中隔前端要对位准确,如鼻中隔切除,应将梨状孔缘内上软组织与鼻前庭内上对位缝合,以防鼻尖移位。