2 基本信息
《慢性胆囊炎临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10: K80.1/K81.1),行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·普通外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(陈孝平,汪建平主编,人民卫生出版社,2014年,第8版)、《黄家驷外科学》(吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版)。
1.症状:右上腹持续性隐痛或胀痛,可放射到右肩胛区,高脂餐后加剧;反复发作的胃灼热,嗳气,反酸,腹胀,恶心等消化不良症状。
4.影像学检查:超声检查可明确诊断,合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP检查了解肝内外胆管情况。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(陈孝平,汪建平主编,人民卫生出版社,2014年,第8版)、《黄家驷外科学》(吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版)。
拟行腹腔镜胆囊切除术。
4.1.4 (四)标准住院日为4~5天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备2天(指工作日)
1.必需的检查项目:
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型;
(3)腹部超声;
2.根据患者病情选择的检查项目:消化肿瘤标志物(CEA、CA19-9)、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。
4.1.7 (七)抗菌药物选择与使用时机
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》2015版执行。可考虑使用第一代或第二代头孢菌素术前0.5~1小时预防感染;明确存在感染患者,可经验性选用覆盖肠道革兰氏阴性杆菌,肠球菌属等需氧菌属和脆弱拟杆菌等厌氧菌属抗菌药,后期可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗时应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为可能调整用药的依据。
4.1.8 (八)手术日为入院第3天
2.手术方式:腹腔镜胆囊切除术。
3.术中用药:麻醉常规用药。
5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
4.1.9 (九)术后住院恢复1~2天
2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行)。如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。
4.术后饮食指导。
4.1.10 (十)出院标准
2.进饮食无不适,可以自由活动,无明显腹部体征。
3.实验室检查基本正常。
4.切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),可门诊拆线。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
4.术后出现并发症(胆漏、出血等)的患者,住院时间延长,费用增加。
5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。
4.2 二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除临床路径表单
适用对象:第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10:K80.1/K81.1)
行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3: 51.23)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:4~5天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 (手术准备日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开具实验室检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 上级医师查房 □ 手术医嘱 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前总结 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 外科护理常规 □ 二级或三级护理 □ 饮食:根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 腹部超声 □ 必要时上腹部CT | 长期医嘱 □ 外科护理常规 □ 二级或三级护理 □ 饮食:根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 □ 其它相关治疗 临时医嘱 □ 术前医嘱: □ 拟明日全身麻醉下行LC术 □ 术前禁食4~6小时,禁水2~4小时 □ 麻醉前用药(术前30min) □ 术中特殊用药带药 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 健康教育 □ 饮食:半流质饮食或全流质饮食 □ 执行入院后医嘱 □ 心理支持 | □ 饮食:禁食(术前常规禁食6小时、禁水2小时) □ 配血、胃肠道准备、药敏试验等备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 □ 饮食:术前禁食、禁水 □ 术前更衣,取下义齿、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 术前手术患者用物准备 |
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第3天(手术日) | |
术前、术中 | 术后 | |
主要 诊疗 工作 | □ 施行手术 | □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 慢性胆囊炎常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱 □ 术前0.5~1小时30分钟使用预防性抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗(视情况) | 长期医嘱 □ 胆囊切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入,一天两次 □ 必要时测定中心静脉压 □ 必要时使用制酸剂 临时医嘱 □ 吸氧 □ 液体治疗 |
主要 护理 工作 | □ 一级护理 □ 心理支持 □ 术前更衣 □ 饮食指导:禁饮禁食 □ 健康教育 | □一级或特级护理 □ 密切观察患者情况,包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 □ 术后去枕平卧6小时,清醒后平卧,头偏一侧 □ 禁食、禁水、术后8小时流质饮食 □ 疼痛护理 □ 留置管道护理及指导(留置腹腔引流管) □ 营养支持护理 □ 鼓励患者自行排尿 □ 遵医嘱用药 |
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第4天 (术后第1 天) | 住院第5天 (术后第2天或出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口,更换敷料 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 住院医师完成常规病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 二级或三级护理(视情况) □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 更换手术伤口敷料 | 长期医嘱 □ 二级或三级护理(视情况) □ 肛门排气后改流质饮食 □ 停止记24小时出入量 □ 减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 一级护理 □ 严密观察患者生命体征、腹部体征、黄疸情况以及引流管的情况 □ 饮食:流食 □ 康复指导 | □ 二级护理 □ 胃肠功能恢复,指导清流质饮食,协助或指导生活护理 □ 营养支持护理 □ 康复指导 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
(2018年版)
(一)适用对象
第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10: K80.1/K81.1),行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23)。
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·普通外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年,第1版),全国高等学校教材《外科学》(陈孝平,汪建平主编,人民卫生出版社,2014年,第8版),《黄家驷外科学》(吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版)。
1.症状:右上腹持续性隐痛或胀痛,可放射到右肩胛区,高脂餐后加剧;反复发作的胃灼热,嗳气,反酸,腹胀,恶心等消化不良症状。
4.影像学检查:超声检查可明确诊断,合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP检查了解肝内外胆管情况。
(三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·普通外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年,第1版),全国高等学校教材《外科学》(陈孝平,汪建平主编,人民卫生出版社,2014年,第8版),《黄家驷外科学》(吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版)。
拟行腹腔镜胆囊切除术。
(四)标准住院日为2天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)院前准备
1.必需的检查项目:
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型;
(3)腹部超声;
2.根据患者病情选择的检查项目:消化肿瘤标志物(CEA、CA19-9)、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。
3.麻醉科门诊随诊排除麻醉禁忌,专科门诊随诊确认手术适应征并排除手术禁忌。
(七)抗菌药物选择与使用时机
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。可考虑使用第一代或第二代头孢菌素术前0.5~1小时预防感染;明确存在感染患者,可经验性选用覆盖肠道革兰阴性杆菌,肠球菌属等需氧菌属和脆弱拟杆菌等厌氧菌属抗菌药,后期可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为可能调整用药的依据。
(八)手术日为入院当日
2.手术方式:腹腔镜胆囊切除术。
3.术中用药:麻醉常规用药。
5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
(九)术后住院恢复1天
2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。
4.术后饮食指导。
(十)出院标准
2.可进半流质饮食,可以自由活动,无明显腹部体征。
3.实验室检查基本正常。
4.切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),可门诊拆线。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
4.术后出现并发症(胆漏、出血等)的患者,住院时间延长,费用增加。
5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。
适用对象:第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10:K80.1/K81.1)
行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3: 51.23)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:2天
日期 | 住院前2天 | 住院第1天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 开具实验室检查单 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 完成术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 上级医师查房 □ 手术医嘱 □ 完成术前准备 □ 完成术前总结 □ 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 □ 施行手术 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 |
重 点 医 嘱 | 门诊检查 □ 腹部超声 □ 必要时上腹部CT或MRCP □ 术前禁食4~6小时,禁水2~4小时 | 术前长期医嘱 □ 外科护理常规 □ 二级或三级护理 □ 饮食:禁食、禁水 □ 患者既往基础用药 □ 其它相关治疗 术前临时医嘱 □ 拟今日全身麻醉下行LC术 □ 术中特殊用药带药 □ 术前0.5~1小时使用预防性抗菌药物 □ 液体治疗,相应治疗(视情况) 术后长期医嘱 □ 胆囊切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入(视情况),一天两次 □ 必要时测定中心静脉压 □ 必要时使用制酸剂 术后临时医嘱 □ 吸氧(视情况) □ 液体治疗 |
主要 护理 工作 | □ 饮食:半流质饮食或全流质饮食 □ 心理支持 □ 饮食:禁食(术前常规禁食6小时、禁水2小时) | □ 术前: □ 入院护理评估 □ 配血、药敏试验等 □ 术前更衣,取下义齿、饰物 □ 术前手术患者用物准备 □ 二级或三级护理 □ 心理支持 □ 饮食指导:禁食、禁水 □ 术后: □ 一级/特级护理 □ 密切观察患者情况,包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 □ 术后去枕平卧6小时,清醒后平卧,头偏一侧 □ 禁食、禁水、术后8小时流质饮食 □ 疼痛护理 □ 留置管道护理及指导(如留置腹腔引流管) □ 营养支持护理 □ 鼓励患者自行排尿 □ 遵医嘱用药 |
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第2天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察病情变化,观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口,更换敷料 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 上级医师查房,明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 □ 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 二级或三级护理(视情况) □ 流质饮食 □ 患者既往基础用药 □ 停止肠外营养或液体治疗(视情况) 临时医嘱 □ 更换手术伤口敷料 出院医嘱 □ 出院后相关用药 □ 术后7日门诊拆线 |
主要 护理 工作 | □ 二级或三级护理 □ 严密观察患者生命体征、腹部体征、黄疸情况以及引流管的情况 □ 饮食:流质饮食 □ 康复指导 □ 协助办理出院手续 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |