3 分类
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
6 分类及适应症
根据病变范围和部位不同颅下进路手术分为三种手术类型。
1.额外侧-眶骨切开术(lateral fronto-orbital osteotomy) 适用于局限于前颅底外侧和眶上颅底病变的处理,包括额窦、筛窦、眼眶上部良、恶性肿瘤,外伤和畸形,脑膜脑膨出等,但不包括有眶尖、脑膜内受累的病变。
2.颅下广泛的额-鼻-眶暴露手术(subcranial extended fronto-nasao-orbital exposure) 其可进一步分为单侧额-鼻-眶上和内侧眶壁骨切开术(unilateral fronto-naso-suprarorbital and medial orbital wall osteotomy)和双侧额-鼻-眶骨切开术(bilateral fronto-naso-orbital osteotomy),其适用于一侧或双侧眶窝病变,其范围包括内、外侧眶壁、眶尖部以及额窦前后壁、筛窦的病变和颅底中央部位或旁正中的病变手术,向后达蝶骨平台(planum sphenoidale),蝶筛窦、蝶窦、斜坡等,向下包括鼻腔,向上达嗅沟、鸡冠和颅内硬脑膜等,使颅底的前部、中部和后部都能显露。
3.颅下-经额联合手术(conbined subcranial transfrontal procedure) 此手术适用于广泛颅内侵犯的病变,实际上是一种颅鼻联合进路手术,所不同的是手术切口和术野在同一区域,下方分离至眼眶,显露眶顶。
10 手术步骤
10.1 1.切口
行前额发际内双颞侧冠状切口,深达帽状腱膜浅面,保留其深面软组织,可作为带蒂帽状腱膜骨膜瓣修复脑膜缺损用。
10.2 2.分离
分离帽状腱膜浅面皮肤、皮下组织及浅筋膜至眉弓平面,然后再切开帽状腱膜、骨膜,用骨膜剥离器沿骨面分离直到眶上缘并分离眶顶壁骨膜;如果是单侧可只分离一侧眶顶壁(图9.8.1.1.3-1),如果是两侧应分离双侧眶顶壁(图9.8.1.1.3-2)。
10.3 3.切开颅骨
第一型手术只须切开额外侧眶上骨壁,在眉间(glabella)外侧(图9.8.1.1.3-3);第二型骨切开更向外,包括额骨眶突(图9.8.1.1.3-4)或两侧眶上壁及额骨下部和中间的额骨鼻突(图9.8.1.1.3-5);第三型除根据情况选用以上不同的骨切开方法外,还需要在额骨中间开骨窗,以处理侵入额部脑膜和脑组织的病变(图9.8.1.1.3-6)。
10.4 4.鼻窦处理
切除额窦底内侧黏膜、扩大其开口;行筛窦切除,必要时包括中鼻甲,开放蝶窦前壁。需要时可将窦腔黏膜清除。
10.5 5.脑膜修复
如有脑膜或脑组织受累,在病变切除后应予修补,可用前额帽状腱膜(带蒂或游离),一般将植入筋膜放置在硬脑膜下,有部分重叠(2.0mm),然后做连续毯边缝合,这样在脑组织复原时可压迫植入筋膜,使之同硬脑膜贴附闭合,有利于愈合。
10.6 6.颅骨复位
在病变切除脑膜修复后将切下颅骨复位,可用钢丝或微形钛钢板固定。
10.7 7.鼻腔填塞
10.8 8.缝合包扎伤口
11 术中注意要点
1.保护带蒂帽状腱膜瓣血液供应 距中线2.0cm和2.5cm分别有额动脉(滑车动脉)和眶上动脉,应用带蒂软组织瓣时不要损伤这些血管,沿骨面分离有助于保护,如眶上动脉自眶上孔(而不是眶上切迹)走行则难以保留。
2.修补硬脑膜时筋膜应足够大,以使与硬脑膜有适当重叠,有利于愈合,防止脑脊液漏。
3.在行颅骨切开和切除硬脑膜病变前,应快速静脉输入脱水剂(20%甘露醇)等;术中要注意液体入量,以减低颅压,便于手术操作。
4.额窦开口和蝶窦前壁应予开放,以扩大窦腔引流,防止术后局部组织水肿或瘢痕粘连,引起窦腔开口狭窄或封闭形成窦腔潴留囊肿(黏液囊肿)。