2 基本信息
《颅内静脉系统血栓形成临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、颅内静脉系统血栓形成临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为颅内静脉系统血栓形成(ICD-10:I67.6)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》(中华医学会神经病学分会,2016年)。
1.急性或亚急性起病,伴有或不伴有意识障碍。
2.临床表现多样,主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》(中华医学会神经病学分会,2016年)
1.抗血栓治疗:
(1)抗凝:首选抗凝治疗,可选用普通肝素/低分子肝素或华法令(每日监测APTT、INR)。
(2)溶栓:足量抗凝治疗无效且无禁忌症时,可考虑局部溶栓治疗,可选择尿激酶或rt-PA。
2.病因治疗:
3.对症治疗:
(1)降低颅内压。
(3)防治癫痫。
(5)治疗感染。
(6)营养支持。
4.1.4 (四)标准住院日为14–28天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I67.6颅内静脉系统血栓形成疾病编码。
2.患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平;
(5)头颅CT平扫、头颅MRI和MRV。
2.根据患者病情可选择的检查项目:肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、头CT增强、全脑血管造影(DSA)。
4.1.7 (七)选择用药。
4.1.8 (八)出院标准。
2.并发症得到有效控制。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.原发疾病或并发症使病情危重,从而导致住院时间延长和住院费用增加。
2.住院期间感染(颅内或颅外)加重,需进一步抗感染治疗,从而导致住院时间延长和费用增加。
4.2 二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单
适用对象:第一诊断为颅内静脉系统血栓形成(ICD-10:I67.6)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14–28天
时间 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 初步确定治疗方案 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案,签署病重通知、腰穿检查的知情同意书 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及预后 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 依据病情选择抗凝等药物治疗 临时医嘱: □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平 □ 预约头颅CT平扫、头MRI及CTV/MRV、全脑血管造影(DSA) |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
时间 | 住院第2天 | 住院第3–5天 | 住院第6天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 | □ 三级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 相关科室会诊 | □ 上级医师查房 □ 神经科查体 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 康复治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱: □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令,每日测INR,若使用普通肝素,每日监测APTT □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 相关科室会诊 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱: □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令,每日测INR,若使用普通肝素,每日监测APTT □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱: □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令,每日测INR,若使用普通肝素,每日监测APTT □ 依据病情需要下达 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7–12天 | 住院第13–27天 | 住院第28天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 三级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复治疗 | □ 通知患者及其家属明天出院 □ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □ 患者办理出院手续 □ 告知患者定期随访 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱: □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令,定期测INR,若使用普通肝素,定期测APTT □依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱: □ 通知明日出院 | 出院医嘱: □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 | □ 出院带药服用指导 □ 告知复诊时间和地点 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |