7 概述
非火器性颅脑开放伤中,有时遇到刺入颅腔内的刀片折断或铁钉、铁条等穿入颅内,或树枝、竹筷等经眼眶插入颅腔而留置的特殊类型物体致伤。此类伤在处理上有其特点,故需十分慎重。除手术者于术中拔出致伤物外,其他人不可撼动或试行拔出,防止在拔出时发生大出血,无法控制而丧失救治机会。
9 禁忌症
1.伤情严重,表现为深昏迷、病理呼吸、血压下降、脉搏频弱,提示脑干功能衰竭,不适于脑清创,应行支持疗法。
2.伴有胸腹脏器伤的多发伤、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克表现,暂不适于脑清创。应首先抗休克和处理胸腹脏器伤,待病情稳定后再行脑清创。
10 术前准备
2.术前备皮时应小心,不要移动插入物,防止加重脑损伤或引起大出血。
3.备好止血的用品和器械,插入物邻近大血管,应准备银夹、动脉瘤夹、充足的血液、两条输液通道和两个吸引器等。必要时与介入放射共同处理。
12 手术步骤
12.1 1.头皮切口
以刺入伤口为中心做“S”形切口(图4.2.2.7-1A、B)或其他适合的切口。经眶插入伤应做双侧前额发际内冠状切口。
12.2 2.颅骨处理
以颅骨刺入口为中心,周围做4个钻孔,连成一方形骨瓣,尽力减少骨瓣的移动,准备与插入物一同取出。经眶插入伤应做一侧前额部骨瓣。
12.3 3.插入物拔除
术者、助手和其他参与手术人员在准备拔出插入物之前,均须精力集中,共同准备控制大出血。术者沿插入物的纵轴方向连同骨瓣小心翼翼地向回拔出(图4.2.2.7-2A),一旦发生大出血,亦不应慌乱,迅速在颈部压住颈动脉,或由介入放射经血管内控制出血。以脑压板牵开脑伤道,必要时用两个吸引器同时吸引,看清损伤血管,根据其管径大小,以银夹或动脉瘤夹夹闭。经眶穿入伤应注意颈内动脉和大脑中动脉第一段的损伤,在紧密配合下争取止血成功。然后脑内碎骨片、血块和失活脑组织亦应清除(图4.2.2.7-2B)。
12.4 4.创伤缝合
严密缝合硬脑膜,骨瓣可以复位,头皮分层缝合(图4.2.2.7-2C)。
13 术中注意要点
主要是当术者拔出插入物以前做好充分止血准备。参与手术的人员要密切配合,包括准备在病人颈部压迫颈动脉控制出血。取出插入物有活动性出血时,术者和助手均需沉着,迅速以脑压板牵开脑伤道,寻找出血血管予以夹闭或电凝,不慌乱操作,防止加重脑和血管损伤。